様式第 2 号 災害援護資金借入申込書 ※受付日 ※受付番号 被災日時 年 被害の種類 1 3 償還方法 半年賦 ※受付者 月 世帯主の負傷 住居の半壊 日 時 ※貸付番号 災害名 2 住居の全壊 4 家財の損害 被害場所 償還期限 年 月( 回) 月 日生( 歳) フリガナ 氏 男・女 名 年 フリガナ 現 住 郵便番号 所 ( 方) 〒 番 ＠ 借 勤務先の 名称と所在地 業 入 氏 申 局 連絡先電子メールアドレス 本籍（外国人に あっては国籍） 職 連絡先電話番号 世帯主と 年 の続柄 名 齢 健 否 職 収 入 (月収) 業 勤務先・学校名 込 者 に つ い 世 帯 の 状 況 と 収 入 て 収入合計 資 産 の 状 況 円 土地 (1)住宅 ㎡ (2)田畑 建物 (1)自家 ㎡ ㎡ (3)山林 (2)その他 支出の合計 ㎡ ㎡ 円 住居の状況 (1)自家 年 生活保護 負債 (内容) (3)借間 (4)同居 日より受給(生・住・教・医) (金額) ( ) 保 氏 名 連証 人 帯 が 現住所 書 保い 職 業 て 証く だ 資 土地 (1)住宅 人さ 産 い 建物 (1)自宅 月 (2)借家 男・女 円 年 月 日生( 本籍地（外国人に あっては国籍） 円 申込者との関係 月収 ㎡ (2)田畑 ㎡ ㎡ (3)山林 (2)その他 ㎡ ㎡ 勤 務 先 この災害の前 1 年以内に被災したことの有無及びその状況 名 家族数 資 金 の 使 途 電話 所在地 (有・無) (状況) 総額 円 資金の内訳 に 円 災害援護資金で 円 に 円 手持資金で 円 に 円 に 円 に 円 その他( 人 称 この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となった事実の有 (有・無) 無 資金の使い方 歳) 合計 )で 円 円 局 番 被災時の 具体的状況 負 住 居 の 被 害 (1) 全 品 壊 名 (2) 半 現在購入に 要する費用 傷 全治 ヵ月 壊 被害額 品 名 和だんす 婦人用腕時計 整理だんす 畳( 現在購入に 要する費用 被害額 畳中で 畳が被害) 洋服だんす 鏡台 障子 腰掛机 ふすま 本箱・本だな 食器・戸だな 小 食卓・茶ぶ台 計 その他被害のあった家財 げた箱 品 名 現在購入に 要する費用 被害額 照明器具 被 害 の 状 況 家 財 被 害 じゅうたん 扇風機 石油ストーブ 電気やぐらこたつ 電気冷蔵庫 電気・ガス炊飯器 電気洗たく機 電気掃除機 ミシン 電気アイロン 自転車 テレビ ラジオ 柱時計 目覚し時計 小 計 紳士用腕時計 合 計 上記のとおり災害援護資金を借入れたく申し込みます。 年 月 日 住所 （あて先）千葉市長 借入申込者 氏名 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 上記の借入れに対し連帯して債務を負担します。 年 月 日 住所 連帯保証人 氏名 （※） （※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
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