申
請
書
平成
千葉市町内自治会連絡協議会長
申
請
者
年
月
日
様
所在地
TEL
会社名
FAX
担当者
申
申
請
目 的
請
地
１
工事関係（電気・ガス・上下水道・道路・その他）
２
不動産関係（建設・売買・その他）
３
その他（
）
千葉市
※ 太線の中を記入してください。
確認書類
①申請目的の内容に関するもの
②位置図等
自 治 会 長 申請の内容によっては、自治会長承諾の上照会に応じる
承諾
場合もあります。
本人確認
注
申請者の本人確認として身分証明書若しくは、名刺の提
示をお願いいたします。
プライバシーの侵害のおそれのある申請には応じられません。
※
事務局記載欄
受付者
町内自治会コード
備
考