(あて先)千葉市長
711j’
病
千葉市病児
'Iき
Z:
後
児保
べたさい、
育事業利
､ お衿
請書
平成 年 月
日
｜
千葉市病児･病後見保育●業を利用したいので､申鵠します。
体重
フリガナ
保育所(園)
幼稚園
｜
対象児童
氏名
一一
生年月日等
年 月
花見川区
中央区
方は保育所等の区)
女
‥‥‥‥‥‥一一一一･
一一
自宅住所の区(市外の
‥一一
添上I
一一
----･‥-
日生
一丿
謳
kg
稲毛区
一一一一
か月)
(1塵
‥.で
塵￣か月）・小字生
若葉区・緑区
小学校
一一一一一一一一
Ｊ ･- 』．ｄ
歳･ 年生）
-一一一一
美浜区 Ｃで圓む
｜ 対象児童から見て
フリガナ
続柄
氏名
護護
著著緊急連絡先
優先順位
一
追絡先
一一一一‥
位
位
（
）
-
）
一
（
｜
優先順位
携帯番号
勤疆先名
-一
−
申保
−一一一一
（2歳 か月）
＠
連絡先電子メールアドレス
１．本日お迎えに来る方について
①氏名【 】 ・２続柄対象児童から見て（ ）
③お迎えの予定時刻（ 時 分）④お迎えの人の連絡先（ ）
2.継続利用の有無について
（１．痍状によって利用したい2.病状に関わらず利用しないl※利用を希望している方は､予約状況をご確認下さい。
家庭からの連絡表
前日10（時）匯
14
16
18
22
20
当日0
２
４
６
８
10
12
体温
睡眠
一
-一
食事･おやつ
水分･ミJしク
尿 便
くすり･吸入
お子さんの様子
現在みられる症状発熱 咳 鼻水喘鳴 発疹嘔吐
１
下痢 腹痛頭痛 咽頭痛 その他（
それぞれの症状が､いつから始まったかを記載して下さい（
2.
）
月 日から）
気になること､要望等
アレルギー対応（要･不要） どのようなアレルギーかを記載して下さい（
）
3.本日の佩育申に重用薬について（A.あるB.ないC.処方を希望l
Aの場合のみ以下記入
ｉ
●SS
･りI.･皿.●】一回l●咆･,I･目lり･幽｜
服用(塗布)させる時間
座 座
塗 塗
錠 錠
水 水
{包･ml･目盛り･錐11
｜
瀧の名前 い巷●.個ま･4
粉 粉
ｒ−
様式第２号
｜
{包･ml･目盛り･錐}！
粉 水 鍍 塗 塵 ｛包･ml･目●り･●｝｜
!･−の名前が分からない場合は保留曹で飲ませられませんので､処方した医師に薗の内容をお闇い合わせ下さい。
：−;こFを名一廓名を記入して､その日に使弓分だけ､お樗ち下さい。
実施施設記入欄
今回の病名
市内□
市外□
連絡票番号
上気道炎気管支炎喘息 胃腸炎水痘ヘル手足インフルエンザその他
生活保護世帯･市県民税非課税世帯
所得税非課税世帯
その他世帯
１日
１日
∼6時間
１日
∼6時間
∼6時間
無料□
無料□
心ロ
Jロ
福詠ロ
ぷロ
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