様式第５号 参加ポイント付与申請書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市長 次のとおり参加ポイントを申請します。 申 請 者 フリガナ 氏名 生年月日 年 月 日 住所 参 加 状 況 参加 □ 禁煙サポート 事業名 □ 講演会・教室・相談 テーマ（ □ ） 健康づくり教室 内容（ □ ） その他 事業名（ ） 参加 年月日 平成２６年 月 日 参加会場 ※参加の際に、スタッフに直接提出してください。後日、提出されたものは受付できませ んのでご注意ください。 ※記載内容は、申請者様のご承諾がない限り目的外の使用は一切いたしません。 主催者受付 健康支援課記載欄 受付印 ポイント付与 個人番号 □承認 月 日 □不承認 理由： 通知日： 月 日 「アプリで健康ウオーキングちば 2014」事務局 千葉市健康部健康支援課☎043-238-9968
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