様式第３号 目標達成ポイント付与申請書（減量・メタボ改善） 平成２６年 月 日 （あて先）千葉市長 次のとおり目標達成ポイントを申請します。 フリガナ 氏名 申 請 者 生年月日 年 月 日 住所 BMI 健診受診日 目標項目 □ 減量 □ メタボ改善 添付資料 基準 平成 24・25 年 確認 平成 ２６年 月 月 腹囲 血圧 脂質 日 日 □ 2 回分の健診結果表の写しを添付してください 目標達成の基準 【減量】 BMI が 25 以上の者が、18.5 以上 25 未満の範囲に入った場合 【メタボ改善】 ①及び②～④の 2 つ以上に該当していたものが改善した場合 ①腹囲 男性 85cm 以上 女性 90cm 以上 ②血圧 収縮期 130mmHg 以上 拡張期 85mmHg 以上 ③脂質 中性脂肪 150mg/dl 以上 HDL コレステロール 40mg/dl 未満 ④血糖 空腹時血糖 110mg/dl 以上 ※取組み状況が確認できない場合は、ポイントが付与されません。 ※記載内容は、申請者様のご承諾がない限り目的外の使用は一切いたしません。 健康支援課記載欄 受付印 ポイント付与 個人番号 □承認 月 日 月 日 □不承認 理由： 通知日： 「アプリで健康ウオーキングちば 2014」事務局 千葉市健康部健康支援課 美浜区幸町 1-3-9 ☎043-238-9968 血糖
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