（様式３）
営業実績及び出店状況
所
申 請 者
在
電
地
話
商号・名称
代表者氏名
期
年
月～
間
施設名称及び所在地
年
備考(病床数)
月
注 1）主な売店営業実績及び現在、行っている売店出店先の状況について記載してください。
注 2）病院における売店営業の実績がある場合は、備考欄に病床数をあわせて記載してください。

（様式 1） 出店及び営業申請書 平成 年 月 日 所在地 商号・名称 代表者

代 表 者 等 の 変 更 届 - 一般社団法人大分県認知症グループホーム協会

入 札 書 請負金 円 業務名 下関市庁舎整備事業に伴う風環境調査業務

別紙「病床整備（配分）結果一覧」（PDF形式：75KB）

(様式3) 東淀川区児童虐待ハイリスク家庭全件調査・就学前

PowerPoint プレゼンテーション

実 施 工 程 表

提出判定フローチャート

提出判定フローチャート

第8章 環境影響評価の委託先