制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 年 月 日 北海道教育庁オホーツク教育局長 様 申 請 者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成 27 年２月 25 日付け北海道教育庁オホーツク教育局告示第２号で入札公告のありました、オホーツク管内道立 学校ボイラー等管理業務委託に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。 なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 また、この申請の後、道がおこなう指名競争入札に関する指名を停止された場合等、次のいずれかに該当したとき は、入札参加資格の取消しをされても異議はありません。 記 １ 申出事項 次に該当しないものであることを申し出ます。 （１）平成 25 年北海道告示第 3 号、平成 26 年北海道告示第 11 号又は平成 27 年北海道告示第６号に規定するボイラ ー等運転操作の資格を有しない者 （２）道が行う指名競争入札に関する指名を停止された者 （３）暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外された者 ２ 確認事項 平成27年２月25日付け北海度教育庁オホーツク教育局告示第２号に掲げるボイラー技師を契約期間開始時まで に自己の責任において配置します。 現在雇用の従業員から配置可 ・ 新規雇用により配置可 １ 平成 25 年北海道告示第 3 号、平成 26 年北海道告示第 11 号又は平成 27 年北海道告示第６号に規定するボイラー 等運転操作の資格の登録番号 記 号 番 号 ２ 入札参加希望の有無 地域区分 網走地区 北見地区 紋別地区 参加希望の有無 有無のどちらかに○を付すこと。 有 有 有 有 無 無 無 ３ 業務概要 オホーツク総合振興局管内の本店、支店又は営業所の状況 名称 所在地 電話番号 【参考】法令による免許等を有する技術者数（オホーツク総合振興局管内を担当できる者に限る） ボイラー技士（１級） 人 ボイラー技士（２級） 人 ボイラー技士（講習） 危険物取扱者（甲） 人 危険物取扱者（乙） 人 危険物取扱者（丙） ４ 本申請に係る担当者及び連絡先 所 属 担当者氏名 電話番号 FAX 人 人
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