様式６号
業 務 実 績 調 書
【国民健康保険被保険者証作成及び封入封緘業務】
商号又は名称：
年
業
業
務
名
務
発 注 自 治 体 名
名
履
行
場
所
称
契
約
金
額
履
行
期
間
等
被保険者証の作成及び
封入封緘の総処理数
業
務
事後処理機
１日当たりの処理能力
内
事後処理機の保有台数
容
（注）
１
｢履行場所｣欄は，都道府県名及び市町村名を記入すること。
２
施行実績が確認できるもの（契約書・仕様書等の写し）を添付すること。
月
日

業 務 経 歴 書

入札参加資格確認申請書（PDF：85KB）

様式2号 入札参加資格審査申請書等受付票 [PDFファイル／112KB]

（様式6号） 譲 渡 実 施 報 告 書 平成 年 月 日 （宛先）さいたま市動物

有 資 格 者・ 講 習 会 受 講 名 簿

（様式6号） 退 校 届 科 氏名 印 私は のため、 平成 年 月 日付けで退校し

事業者概要表（様式7）（PDF：3KB）

様式第6号（第8条関係） 花の里みよし推進事業実績書 事業主体となる団