呉市 → ㈱アイ グラン 呉 市 チャイルドシートレンタル斡旋申込書 平成 年 月 日 次のとおり，レンタル会社によるチャイルドシートのレンタルを申し込みします。 〒 住 所 呉市 ふりがな 電話番号(自宅） 氏 名 電話番号（携帯） シート種別 レンタル希望日 □ 乳児用ベビーシート 希望 （新生児～１歳頃まで） □ 幼児用チャイルドシート 希望 （体重１８㎏程度まで。首がすわっていること） 平成( ）年（ ）月（ ）日 希望 ※配送希望の場合，配送希望日を記入 から 平成（ ）年（ ）月（ ）日まで ※ 貸出期間は，１か月単位で１２か月まで。 配送は別途 １，６２０円 が必要となります。 ※ レンタル料金は，月単位で計算されます。 配送を希望する場合 希望するお届け日時 レンタル希望日で，時間帯は □① □② □③ 返却の際の引き取り日時 レンタル最終月の（ ）日で，時間帯は □① □② □③ ①午前 ②午後 ③夕方（18時以降） ※ 詳細はお電話にて確認させていただきます。 ここから下は記入しないでください。 □ 地域協働課（０８２３－２５－３２８３） 受 付 □ くれくれ・ば （０８２３－２５－３４８２） 場 □ ひろひろ・ば （０８２３－７６－１６１６） 問合先 ： 地域協働課 市民センター係（０８２３－２５－３２８３） 【通信欄】 受付者印 受付番号
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