すまい安心リフォームネットワーク No. 会員さま受付票 受付日時 受付者 年 ⽉ 日 ( ) 時 分 ※お持ちの方のみ フリガナ 組合員コード お名前 所属生協・労組 住所(ご⾃宅) 住所(納品先) ご⾃宅 ご連絡先 お勤め先 携帯電話 品名 メーカー名 型番 サービス内容など ご連絡希望日時 年 ⽉ 日 ( ) 時 分 ご訪問希望日時 年 ⽉ 日 ( ) 時 分 第2希望日 年 ⽉ 日 ( ) 時 分 処理内容 営業担当者 作業担当者 作業完了日 代⾦(税込) ご⼊⾦日 回収担当者 報告日 報告担当者 事務局報告 <すまい安心リフォームネットワーク> 事務局代⾏:家電販売指定店:東新電機 株式会社 Rev.1
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