別紙様式１ 実 績 証 明 書 平成 27 年 月 日 長野県動物愛護センター所長 様 （甲）証明者 住 所 商号又は名称 印 代表者氏名 印 （乙）被証明者 住 所 商号又は名称 印 代表者氏名 印 乙は甲から下記のとおり、エレベーター保守業務を請負い、誠実に履行したことを証明します。 記 保守業務を請負った建物の名 称及び所在地 エレベーターの台数 台 エレベーターのメーカー 停止階 保守契約期間 委託内容 フルメンテナンス 契 約 金 額 （この証明書は平成27年度長野県動物愛護センターエレベータ設備保守点検業務委託契約に係る、入札参加のための審査に使用するものです） 必ず証明者(発注者)の印を押印し、契約書の写しを合わせて添付してください。なお、県機関が発注している場合は、発注者の 押印を省略できるものとする。 別紙様式３ 入 札 書 平成 年 月 長野県動物愛護センター所長 様 入 札 人 住 所 商号又は名称 印 代表者氏名 印 入札説明書を承諾のうえ、下記のとおり入札します。 記 業 務 名 平成27年度長野県動物愛護センターエレベータ設備保守点検業務委託 業務場所 小諸市大字菱平字前新田2725 長野県動物愛護センター 入札金額 円 日 委 任 状 平成 年 月 日 長野県動物愛護センター所長 様 委 任 者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 私は次の者を代理人と定め、平成27年度長野県動物愛護センターエレベータ設備保守点検業務 委託に関する下記事項の権限を委任します。 受 任 者 住 所 商号又は名称 職 氏 名 代理人使用印鑑 ＜ 委 任 事 項 ＞ 入札及び見積に関すること。 別紙様式２ 入札参加に係る説明書 平成 年 月 日 長野県動物愛護センター所長 様 平成27年度長野県動物愛護センターエレベータ設備保守点検業務委託の入札参加にあたり、入 札説明書に規定する内容については下記のとおりです。 これらの事項は事実に相違ありません。 住所 名称 代表者氏名 印 記 １ 長野県入札参加資格者登録番号（格付） ２ 緊急時の出動要請に対応する拠点 （住所） （電話番号） ３ 上記２における従業員数 人 その内 人 専門技術者数 専門技術者のうち昇降機検査資格者数 ４ 人 上記２の拠点から動物愛護センターま での平均所要時間 ５ 実績証明書以外の取引状況 建物の名称 ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ数 請負業務 通算年数 （元請業務に限る。） 添付書類 １ 緊急時の出動要請に対応する拠点の所在図 ２ 緊急時の出動要請に対応する拠点に配置する従業員の名簿（氏名、年齢、昇降機検査資格番号、資格 取得年月日、経験年数等記載したもの） ３ エレベーター保守点検業務に係る組織体制図及び県内の本店・営業所（全部）に配置する従業員名簿 緊急時の出動要請に対応する拠点に配置する従業員名簿 ○○○○株式会社 ○○○営業所 名称 法令による免許等 年 番号 氏名 実務 専門 住所 齢 備考 資格名称 取得年月日 経験 技術者 年数 （取得番号） （記入例） 昇降機検査資格者 １ 長 野 一 郎 40 長野市 ○ 平成14年１月 （22222） （注）従業員のうち専門技術者にあっては専門技術者欄に○印をしてください。 20
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