(有)ソルブ行ＦＡＸ．０４８－７１１－７１９６（クレジットカード決済をご希望の方は、本用紙を使わずに弊社ホームページからお申し込みください）「統計てきめん２プレミア」お申し込み書 ※太枠内をもれなくご記入ください。ご記入日年月日｢統計てきめん２プレミア｣お求めの商品をお選びください ○印を入れてください内容価格（送料・税込） ⇒ スタートパックライト（１ヶ月）スタートパックスタンダード（１年） 113,143 円 ⇒ １０１，８２９円スタートパックロング（３年） 236,571 円 ⇒ ２１６，０００円オプション機能「時間圏作成シミュレーション」と「クロス表示分析」の追加。 42,171 円２２，４２３円＋８６，４００円 ※スタートパックには、「統計てきめん」本体ＣＤ・「専用地図ソフト」ＤＶＤ・各マニュアル・利用料・初期登録料が含まれます。フリガナお申込者名法人印（ご担当者名）・個人会社名（団体名）部署住所電話役職〒ＦＡＸ（本ソフトに関するご連絡に用いますので、必ずご記入ください。）Ｅ-ｍａｉｌご希望のお支払い方法に☑を入れてください。 □銀行振込ご請求書をお送りいたしますので、記載された口座にお振り込みください。振込手数料はご負担ください。商品はご入金確認後、３営業日内に発送させていただきます。お支払方法請求書お宛名［ □代金引換宅急便］ご入金予定日［年月日］代金は商品を配送するドライバーにお支払いください。手数料は無料です。領収書（兼送付伝票）は宅配業者から発行されます。お届け希望日時（任意）［月〔午前中日］ 12～14 時 ※お申し込み日の３営業日以降をご記入ください。 14～16 時 16～18 時 18～20 時 20～21 時〕通信欄 ■有限会社ソルブ〒338-0002 埼玉県さいたま市中央区下落合 4-17-18-101 ☎048-711-7195 平日 9:30～18:00 http://www.sorb.co.jp/