記入例 様式第１号 実 施 計 画 の 概 要 平成 年 月 日 （あて先）千葉市保健所長 法人の代表者印（例） 法人の場合 履歴事項全部証明書（登記簿謄本）に記載 されているとおり主たる事務所（本店）の住 所、代表者の役職、氏名、電話番号を記載し てください。 登記されている代表印を押印してくださ い。 （社判ではありません。 ） 個人の場合 お住まいの住所、電話番号を記入してくだ さい。 戸籍上の氏名を記入してください。 住 氏 所 ※主催者（事務局）が届出者 となります。 名 株 印 個会 役取代 社 人 印締表 の 場 合 お 住 ま 下記のとおりイベントを開催しますので、イベント関係食品衛生対策実施要領４に い の 基づき報告します。 住 記 所 、 電 話 イベント名を記入して １ イ ベ ン ト 名 番 ください。 号 を イベントの実施場所の住所・ 記 ２ 実 施 場 所 名称を記入してください。 入 営業期間、食品を取扱う期 し 間等を記入してください。 て ３ 実 施 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 く だ 実施する主体の団体名等 実施期間全体を通した入場予 さ ４ 実 施 主 体 を記入してください。 定者数を記入してください。い 。 （法人にあっては、その名称、代表者の氏名 及び住所並びに主たる事務所の所在地） ５ 入場予定 者数 ６ 施設の完成予定日 名（ 平成 年 月 日 名/日） 時 注）入場予定者数欄には、通算の入場予定者数。カッコ内には１日の最高入場予定 食品を取扱う施設の設置が 数を記入すること。 完成する日時を記入してく ださい。 添付書類 １ 進行予定表 ２ 組織図及び連絡先 ３ 別紙出展者一覧表 ４ 会場平面図 ５ その他参考となる資料（チラシ、リーフレット等） 戸 籍 上 の 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 記入例 別紙 出 展 者 一 覧 表 No 出展者名 1 A 株式会社 2 B○○ ○○ 4 有限会社 C 5 D○ 6 E 有限会社 ミネラルウォーターの試飲 7 株式会社 F レトルトカレーの試供品配布 ○○ 食品を取扱う出展者すべての記 入をお願いします。 ここに記載された出展者は食品 販売届及び試飲試食届の提出が 必要です。 出展者内容 現場責任者・電話番号 焼きそばの調理販売、ペット ○○ ○○ ボトル飲料販売 ×××－×××－×××× たこ焼きの調理販売、生ビー ○○○ ○○ ルの小分け販売（サーバー使用） ×××－×××－×××× 包装菓子販売 ○○ ○○○ ×××－×××－×××× コロッケの試食（調理・加工 ○○ ○○ 有） ×××－×××－×××× 注）出展内容は具体的に記入すること。 ○○ ○○○ ×××－×××－×××× ○○○ ○○ ×××－×××－×××× １ 進行予定表(記載例) この様式は例であり、このとおり でなくても構いません。 開催日 年 月 開催時間 時 分 時間 内容 平成○年○月○日 ８時 ３０分 平成○年○月○日 １５時００分 平成○年○月○日 １０時００分 平成○年○月○日 １６時００分 平成○年○月○日 １７時００分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 機材搬入・施設設置開始 会場設営完了 開会式（イベント開始） 閉会式（イベント終了） 機材撤去・後片付け 日 ～ 時 備考 分 ２ 組織図及び連絡先(記載例) 食品に関して問題が発生した際の 連絡ルートとして、関わりのある 部署などを対象としており、全部 署を記載する必要はありません。 ○○○○○○株式会社 担当 ○○○○○○ 連絡先 ○○－○○○－○○○○ ○○○○○○株式会社 担当 ○○○○○○ 連絡先 ○○－○○○－○○○○ ○○○○○○株式会社 担当 ○○○○○○ 連絡先 ○○－○○○－○○○○ 担当 ○○○○○○ 連絡先 ○○○－○○○○－○○○○ A 株式会社 担当 ○○ ○○ 連絡先 ×××－×× ×－×××× B○○ ○○ 担当 ○○○ ○○ 連絡先 ×××－×× ×－×××× 有限会社 担当 ○○○○○○ 連絡先 ○○○－○○○○－○○○○ C 担当 ○○ ○○○ 連絡先 ×××－×× ×－×××× D○ ○○ 担当 ○○ ○○ 連絡先 ×××－×××－ ×××× E 有限会社 担当 ○○ ○○○ 連絡先 ×××－×××－ ×××× 株式会社 F 担当 ○○○ ○○ 連絡先 ×××－×××－ ××××
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