別記第１号様式（第８条関係）景観形成地区内における行為の届出・通知書年月日東京都北区長殿住所氏名印電話東京都北区都市景観づくり条例第１２条第１項及び第３項（第４項）の規定により、次のとおり届け出（通知し）ます。景観形成地区の名称行為地の所在・地番設計者の住所氏名施工者の住所氏名主要用途構届建築物の新築・増築・改築・移転・除却・修繕・模様替え・外観の色彩の変更出部届の分造出以部外分地面積㎡㎡㎡建築面積㎡㎡㎡延べ面積㎡㎡㎡高さｍ行階数地上地下屋根仕上げ方法色彩外壁仕上げ方法色彩階、階為の構造ｍ面（ｍ）積色彩数量種㎡類行為面積施工方法 □切土土地の形質の変更切盛土の高さ主内な表㎡切土 □盛土ｍ □その他（盛土１２３４）ｍｍ工事の概要行為面構施年積造工方月法日完了予定年月日 ※ （注）㎡示容行為後ののり面の高さ着手予定年月日計敷類工作物の新設・増設・種改造・移設・除却・修高さ（地上か繕・模様替え・外観のらの高さ）色彩の変更仕上げ方法屋外広告物の表示・移種類転・内容の変更、屋外広告物を掲出する物件表示面積の設置・改造・移転・色彩修繕・色彩の変更鉄道施設、河川、公園、児童遊園、道路、軌道施設の新設・増設・改造・移設・除却・修繕・模様替え・外観の色彩の変更合届出をしようとする行為の種類に○をつけてください。該当する□の中にレ印を付けてください。該当する項目のみ記入してください。 ※印のある欄は、記入しないでください。年月日