＜ＦＡＸ申込み用＞ 平成２６年度 健康チャレンジ！ ポイントカード申込み 豊島区 保健福祉部 地域保健課 保健事業係 行 ＦＡＸ番号 ０３－３９８７－４１１０ 住 〒 － 所 氏 名 生 年 月 日 ふりがな 年 昭和・平成 性 月 年 日 齢 歳 電 男 別 ・ 女 話 ＜豊島区内在勤・在学のかたのみ記入（豊島区在住のかたは記入不要）＞ 勤 名 務 名 称 先 称 ・ ・ 住 学 住 所 校 豊島区 所 対象者は、豊島区に在住・在勤・在学の 昭和１５年４月１日～平成７年４月１日生まれのかたです。 区役所受付番号 No.
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