様式５号
指定医療機関辞退申出書
平成
千葉県知事
年
月
日
様
開
住
設
者
所
氏名又は名称
印
難病の患者に対する医療等に関する法律第２０条の規定により、指定を辞退したいので申し出ます。
＜名称＞
＜住所＞
指定医療機関の名称等
＜電話番号＞
＜区分＞
１．病院
指定年月日
辞退年月日
２．診療所
（
）
３．薬局 ４．指定訪問看護事業者等
年
月
日
年
月
日
※辞退年月日においては、申し出から 1 月以上の期間をおく（予告期間をおく）
ことが必要となります。
（法第２０条）
辞退の理由
※指定医療機関の通知書（様式 4-（1）難病の患者に対する医療等に関する法律第 14 条第 1 項の
規定による指定医療機関の指定について）の原本を添付して下さい。