様式５号 指定医療機関辞退申出書 平成 千葉県知事 年 月 日 様 開 住 設 者 所 氏名又は名称 印 難病の患者に対する医療等に関する法律第２０条の規定により、指定を辞退したいので申し出ます。 ＜名称＞ ＜住所＞ 指定医療機関の名称等 ＜電話番号＞ ＜区分＞ １．病院 指定年月日 辞退年月日 ２．診療所 （ ） ３．薬局 ４．指定訪問看護事業者等 年 月 日 年 月 日 ※辞退年月日においては、申し出から 1 月以上の期間をおく（予告期間をおく） ことが必要となります。 （法第２０条） 辞退の理由 ※指定医療機関の通知書（様式 4-（1）難病の患者に対する医療等に関する法律第 14 条第 1 項の 規定による指定医療機関の指定について）の原本を添付して下さい。
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