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杉並保健所 結核担当行
FAX 03-3391-1927
結核健康診断実施報告書(生徒・学生用)
(平成 年度実施分)
※もれなく記入してください
報告年月日
施設名
電話
所在地
担当者名
対象者数
(新入生数)
年 月 日
人
胸部X線検査者数
人
※かく痰検査者数
人
※QFT検査者数
人
※T-SPOT検査者数
人
結核患者
人
潜在性結核患者
人
結核発病のおそれが
あると診断された者
人
実施
結果
1 新入生数は、今年度の新入生(中高一貫校は高校1年生)の生徒数をお書き下さい。
2 個人的に受けた健診や、かかりつけ医で受けた健診も含めてお書きください。
3 ※かくたん検査、QFT検査、及びT-SPOT検査については必須ではありません。
4 未受診の理由を把握されている場合は下にお書き下さい。