杉並保健所　結核担当行
ＦＡＸ　０３－３３９１－１９２７
結核健康診断実施報告書（入所者用）
（平成　年度実施分）
※もれなく記入してください
報告年月日
施設名
電話
所在地
担当者名
対象者数
（６５歳以上の入所者数）
年　月　日
人
胸部Ｘ線検査者数
人
※かく痰検査者数
人
人
※ＱＦＴ検査者数
人
※Ｔ－ＳＰＯＴ検査者数
人
結核患者
人
潜在性結核患者
人
結核発病のおそれが
あると診断された者
人
実施
結果
１　個人的に受けた健診や、かかりつけ医で受けた健診も含めてお書きください。
２　※かくたん検査、ＱＦＴ検査、及びＴ－ＳＰＯＴ検査については必須ではありません。
３　未受診の理由を把握されている場合は下にお書き下さい。