白山市下水道排水設備工事指定業者 連絡システム 連絡システム確認表 システム確認表 提出年月日 ／ 平成 年 指 月 日 定 番 号 指 定 業 者 名 〒 営 業 所 在 地 (基 本) 午前 (休業日) 時 分 ～ 営 業 時 間 等 午後 市外局番（ 時 分 転送機能 有 ・ 無 留守番機能 有 ・ 無 ） 事務所（営業所） 電 話 番 号 ― 同上ファックス ― ※１ 緊急連絡先 携 帯 番 号 インターネット メールアドレス （携帯不可） 氏 名： ※２ ※１：緊急に連絡を取る必要が生じた場合に使用しますので、必ず記載してください。お聞きし た携帯番号は、原則非公開とします。 ※２：インターネットメールアドレスについては、連絡事項等をメールで送信することもありま すので、お持ちの場合は必ず記入してください。 ※３：上記の報告内容に変更が生じた場合は、早急にお届けください。
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