2015年度 松本大学予備校 大学受験科 2015年度 松本大学予備校 大学受験科 入 学 申 込 書 （A） ・ （B） ・ （C） 姓 入学者氏名 名 西 暦 〒 年 月 日生 満（ ）歳 府 県 都 道 高卒認定 府 県 その他 ※ 自宅電話 国立 公立 私立 0 0 入学者 氏 名 ※ 市 郡 区 都 道 ※ 卒業高校等 全日 定時 通信 単位 制 平成 年 月 卒業 （ ）科 昭和 高校等コード 高等学校（ 組）⇦ 必ず 記入 95 93 91 1 模試成績 見込 2 高校推薦 02 国理 入学申込 区 クラス・コース 03 私文 トップレベル理系クラス 31 難関国公立大コース 32 早･慶･理科大コース 3 選抜試験 ハイレベル文系クラス 41 国公立大コース 42 私立大コース ※松本大学予備校在籍者記入 ⇩（ ）年度本人 ・ 2015年度兄弟姉妹 04 私理 ハイレベル理系･医療･看護系クラス 51 国公立大コース 52 私立大コース 大 受 06 EXPO 33 Ｔ医進コース 61 国公立大コース 認 定 認 定 合 格 62 私立大コース （ ）クラス クラス 姓 都 道 府 県 31 難関国公立大コース 32 早･慶･理科大コース ハイレベル文系クラス 41 国公立大コース 42 私立大コース ハイレベル理系･医療･看護系クラス 51 国公立大コース 52 私立大コース スタンダードクラス 61 国公立大コース 62 私立大コース 2015年度大学受験科学費 学 籍 番 号 グリーンコース 継・特 （ ） 入 学 金 6 0，0 0 0 分・特 （ ） 授 業 料 ，0 0 0 分・特 （ ） 教育環境充実費 5 0，0 0 0 EXPOコースは納入の必要はありません。 受 付 印 松本大学予備校では、氏名・住所等の個人情報を厳重に取り扱います。その収集・利用目的については、募集要項をご覧ください。 所定学費額 1 F A X 申 込 入力者印 受 付 日 03 私文 04 私理 06 EXPO 11 東大･京大コース 12 E医進コース トップレベル文系クラス 21 難関国公立大コース 22 早･慶･上智大コース トップレベル理系クラス 申込方法 ，0 0 0 窓 ・ 郵 ・ Ｆ 現 金 MN 確認者印 継 続 大 受 31 難関国公立大コース 32 早･慶･理科大コース 33 Ｔ医進コース ハイレベル文系クラス 41 国公立大コース 42 私立大コース ハイレベル理系･医療･看護系クラス 51 国公立大コース 52 私立大コース スタンダードクラス 61 国公立大コース 62 私立大コース （ ）クラス 2015年 月 日 振込金額 ￥ お渡しした「学費振込のご案内」をご確認のう え、オリエンテーション出席前までにお振り込 みください。 オリエンテーション出席日 月 日（ ） 振 込 振 込 先 摘 要 2015年 月 日 注 1 （A（ ）B（ ）C） 票とも、太枠内に黒のボールペン （消せるボールペンは不可） で記入してください。 また、 ※印のある項目は該当箇所を○印で囲んでください。 注 2 入学申込のクラス・コース等については、案内書、募集要項を参照のうえ選択してください。 注 3 選抜制クラスへの入学については、選抜制クラス入学認定の取得（募集要項 P3・4を参照） が必要 です。認定を受けた方法とその認定番号等を必ずご記入ください。 注 4 高校等コードについては、裏面のコード表を参照のうえ、記入してください。 減免・未収 2 募集要項等の記載事項を承知のうえ、上記のとおり大学受験科への入学を申し込みます。 02 国理 EXCELLENTクラス ■所定学費振込通知（以下当校記入欄） 下欄の（①−②）の金額 0 希望日に○ 01 国文 入学申込を受け付けいたしました。 ￥ 保護者印 第１回 第２回 第３回 第４回 第５回 第６回 第７回 第８回 第９回 備考 オリエンテーション 3/1㈰ 3/7㈯ 3/14㈯ 3/21㈯ 3/28㈯ 3/29㈰ 3/30㈪ 4/4㈯ 4/8㈬ 日 程 入学申込 クラス・コース 2015年度大学受験科 納入金額 ク ・ 特 市 郡 区 トップレベル理系クラス ※ 殿 2015年 月 日 分割 ・ 早期 電話番号 21 難関国公立大コース 22 早･慶･上智大コース （ ）クラス 06 EXPO ク ラ ス 番 号 名 〒 11 東大･京大コース 12 E医進コース トップレベル文系クラス 学 籍 番 号 EXPO 入学者との続柄 フ リ カ ″ ナ 04 私理 認 定 番 号 受 験 番 号 EXCELLENTクラス 33 Ｔ医進コース 03 私文 21 難関国公立大コース 22 早･慶･上智大コース スタンダードクラス 入学申込 クラス・コース 02 国理 認 定 番 号 トップレベル文系クラス 分 12 E 医進コース 資格 取得 11 東大･京大コース ２の場合は記入してください （C）入学者保管用 入学者 氏 名 01 国文 EXCELLENTクラス 01 国文 1入学者住所に同じ 2入学者住所と相違 学 籍 番 号 （B）会計用 １ 男 携帯電話 入学者住所 連絡先 保護者住所 ※ 学 籍 番 号 学 籍 番 号 申込受付証 ２ 女 生年月日 保護者氏名 学 費 納 入 票 （A）入力用 ※ 性 別 フ リ カ ″ ナ FAX 送信方向 2015年度 松本大学予備校 大学受験科 分割 ・ 早期 ・ ク ・ 特 クラス （ ）年度 グリーン EXPO ク ラ ス 番 号 受 付 印 学 籍 番 号 注 この納入票の金額欄は記入しないでください。 〈オリエンテーションの持ち物〉 □ 申込受付証（本票） □ 振込連絡票 （ゆうちょ銀行他振込の場合は、 ご利用明細書の写し） □ 誓約書（必要事項記入・押印） □ 黒のボールペン（消せるボールペンは不可） 受 付 印 注 この受付証は、入学手続が完了するまで大切に保管してください。 FAX番号 0263−36−1237 西暦和暦対応表 〔西暦〕 〔和暦〕 1987年 昭和62年 1988年 昭和63年 1989年 （1月7日まで） 昭和64年 （1月8日から） 平成元年 1990年 平成２年 1991年 平成３年 1992年 平成４年 1993年 平成５年 1994年 平成６年 1995年 平成７年 1996年 平成８年 1997年 平成９年 1998年 平成10年 1999年 平成11年 2000年 平成12年 ● 高校コード番号表 ● 長 野 国 立 （高等専門学校） ナ 長野工業高専 ２００９１ ス 公 立 （高等学校） 科 ア 明 赤 穂 梓 川 阿 智 阿 南 田 イ 飯 飯田 OIDE 長姫 飯 田 風 越 飯 山 北 飯 山 池 田 工 業 伊 那 北 伊那弥生ケ丘 岩 村 田 田 ウ 上 上田染谷丘 上 田 千 曲 上 田 東 臼 田 町 オ 大 大 町 北 岡 谷 工 業 岡 谷 東 岡 谷 南 カ 上伊那農業 軽 井 沢 キ 木 曽 青 峰 北佐久農業 海 コ 小 駒ケ根工業 小 諸 小 諸 商 業 城 サ 坂 更 級 農 業 シ 塩尻志学館 篠 ノ 井 篠ノ井（犀峡） ２０１９３ ２０１５７ ２０１７１ ２０１６４ ２０１６５ ２０１５９ ２０１６２ ２０１６０ ２０１０２ ２０１９４ ２０１８１ ２０１５５ ２０１５６ ２０１３８ ２０１２７ ２０１２８ ２０１２６ ２０１２９ ２０１４１ ２０１８２ ２０１８３ ２０１５０ ２０１４８ ２０１４９ ２０１５３ ２０１３６ ２０１９６ ２０１３７ ２０１４２ ２０１５８ ２０１３５ ２０１３４ ２０１２５ ２０１２１ ２０１７０ ２０１２０ ２０１１９ ソ タ チ ト ナ ノ ハ フ ホ マ 下伊那農業 下諏訪向陽 下高井農林 須 坂 須 坂 園 芸 須 坂 商 業 須 坂 東 諏 訪 実 業 諏 訪 清 陵 諏 訪 二 葉 蘇 南 高 遠 田 川 辰 野 蓼 科 茅 野 東 御 清 翔 豊 科 中 野 西 中野立志館 長 野 長 野 工 業 長 野 商 業 長 野 西 長野西（中条） 長 野 東 長 野 南 長 野 吉 田 長 野（ 市 立 ） 野 沢 北 野 沢 南 白 馬 富 士 見 北 部 穂 高 商 業 松 川 松 代 松本県ケ丘 松本蟻ケ崎 松 本 工 業 松 本 筑 摩 松 本 深 志 松本美須々ケ丘 ２０１６３ ２０１８７ ２０１０４ ２０１０９ ２０１１０ ２０１０７ ２０１０８ ２０１４５ ２０１４６ ２０１４７ ２０１６６ ２０１５４ ２０１９０ ２０１５１ ２０１３２ ２０１４４ ２０１３１ ２０１７８ ２０１９１ ２０１９５ ２０１１３ ２０１１７ ２０１１５ ２０１１４ ２０１１８ ２０１１６ ２０１８９ ２０１１２ ２０１９７ ２０１３９ ２０１４０ ２０１８４ ２０１４３ ２０１１１ ２０１８０ ２０１９２ ２０１２２ ２０１７３ ２０１７６ ２０１７２ ２０１７７ ２０１７５ ２０１７４ 丸子修学 ミ 南安曇農 箕 輪 進 モ 望 ヤ 屋 屋 代 館 業 修 月 代 南 ２０１３０ ２０１７９ ２０１５２ ２０１３３ ２０１２３ ２０１２４ 私 立 （高等学校） イ 飯 田 女 子 伊 那 西 ウ 上 田 西 エ エクセラン サ 佐 久 長 聖 シ 信濃むつみ ソ 創 造 学 園 チ 地 球 環 境 ト 東海大学付属第三 東京都市大学塩尻 ナ 長 野 女 子 長野清泉女学院 長 野 俊 英 長野日本大学 フ 文化学園長野 マ 松 商 学 園 松 本 第 一 ２０５１２ ２０５１７ ２０５１１ ２０５１８ ２０５１６ ２０５２０ ２０５０６ ２０５１９ ２０５１５ ２０５１４ ２０５０８ ２０５０７ ２０５０４ ２０５１０ ２０５０９ ２０５０１ ２０５０５ 山 梨 公 立 コ 甲 （高等学校） 陵 １９１３５ 私 立 （高等学校） ス 駿 台 甲 府 １９５０４ ヤ 山 梨 英 和 １９５０１ そ の 他 高 卒 認 定 ５１０００ ※上記以外の学校の方、高校受験科入学の方は、受付窓口にてお問い合わせください。
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