別記様式 入札参加及び入札参加資格確認申請書 平成 氷見市長 本川 祐治郎 年 月 日 様 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 電話番号 印 平成２７年２月２６日付けで入札公告のあった自動販売機設置事業者選定に 係る一般競争入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。 記 １ 参加希望物件（参加を希望する物件番号を○で囲んでください。） 物件 番号 1 2 貸付場所 所在地 設置箇所 教育文化 センター 氷見市本町 ４番９号 正面入口ホール 消防本部 氷見市加納 387番地1 待機室 ３ ４ ５ ６ 環境浄化 センター 氷見市湖光 226番地1 自販機の種類 台数 清涼飲料水 １ 清涼飲料水 １ 清涼飲料水 １ 清涼飲料水 １ 清涼飲料水等 １ 清涼飲料水等 １ １階ホール 関係書類（平成 26 年度に入札参加資格登録業者となっている事業者は、必要あ りません。） １ 事業概要書 ２ 法人にあっては直近に終了した事業年度分の財務諸表（貸借対照表及び損 益計算書）、個人の場合にあっては平成２５年分の所得証明書 ３ 登記事項証明書 ４ 実績調書 ５ 市税の納税証明書 ６ 営業許可証明書又は登録証明書 ７ 使用印鑑届書 ８ 委任状
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