胃がん検診申込書（平成27年度前期分） ◎　案内書・記入例をお読みのうえ、必要事項をご記入ください。ご記入が終わりましたら、この申込書（白色用紙）を窓口へお出しになるか、川口市保健センターへ郵送してください。案内書はお持ち帰りください。 ※非課税世帯による免除申請をされる方は、案内書「記入の注意点④」をよくお読みになり、下記調査同意書にご記入ください。申込日 ※ 自己負担額５１０円は、当日検診会場でいただきます。平成２７年　月　日住　所　（住民登録の住所）川口市フ　リガナ性別氏　名生年月日男　・　女大　正年　月　日昭　和歳電話番号（　）同日の受診を希望される方がいる場合、その方の氏名 ※ 別途申込書は必要となります氏　名希望会場　（下記より選び、会場番号を記入してください。）第1希望第2希望第3希望 ※検診会場は下記のとおりで、いずれも午前中の検診となります。平日の曜日指定はできません。希望会場のみ承ります。希望者多数の場合は７０歳以上の方から優先的にご案内します。ご希望どおりの会場・曜日とならないことがありますことをあらかじめご了承ください。 ①青木公民館　②青木東公民館　③上青木公民館　④川口保健所（前川） ⑤南平公民館　⑥新郷公民館　⑦新郷ｽﾎﾟｰﾂｾﾝﾀｰ　⑧神根公民館平日 ⑨根岸公民館　⑩芝公民館　⑪芝北公民館　⑫芝園公民館 ⑬安行ｽﾎﾟｰﾂｾﾝﾀｰ　⑭戸塚公民館　⑮戸塚ｽﾎﾟｰﾂｾﾝﾀｰ　⑯鳩ヶ谷分室（鳩ヶ谷庁舎３Ｆ） ⑰保健センター（南町）　⑱市民会館土曜 24 芝西公民館　25 芝支所 ⑲神根西公民館　⑳鳩ヶ谷分室（鳩ヶ谷庁舎３Ｆ）　21 保健センター（南町） 22 芝支所　23 戸塚支所 ↓　ご注意；非課税世帯の免除申請を希望される方のみ、下記に記入してください。↓ 非課税世帯自己負担金免除調査同意書私が、非課税世帯（住民登録世帯全員）の一員であることを調査することに同意します。平成 27年　月　日氏名（自筆）世帯主氏名 ※ 『非課税世帯』とは、住民登録されている世帯員の全員が非課税であることです。