保護者記入欄 児童名 申込・在園保育園 生年月日 年 月 日 保育園 申込中 ・ 在園中 事業者記入欄 (保育園様式） 勤務証明書兼状況報告書 清瀬市長 殿 証明者 ※証明者の方は、裏面の注意事項と 記入方法をご確認の上、ご記入くだ さい。 事業所名 代表者名 印 所在地 電話番号 （記入者名 ㊞ ） 証 下記の事項について事実と相違ないことを証明します。 就 労 者 氏 名 勤務形態 平成 年 月 日まで （更新 有・無） 勤務地 （電話 ） 数 （該当に○をして下さい） □在職 ・ □採用内定 (上記と異なる場合) 仕 事 の 内 容 日 平成 年 月 日 証明 雇用契約期間が 決まっている場合 勤 務 先 名 称 務 日 証 明 区 分 採用（予定）年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日から 勤 明 １ヶ月に平均 日勤務 定 休 日 土 ・ 日 不定期（ ） 正社員 ・パ－ト ・ 派遣 ・ 契約 ・ 非常勤 ・ 自営(中心者 ・ 協力者) ・ 内職 ・ その他（ ） 平日 時 分 ～ 時 分 実働時間 時間 分 シフト制度 時 分 ～ 時 分 実働時間 時間 分 有 ・ 無 勤 務 時 間 土曜日 給 与 就労実績 （直近３ケ月） ※賞与・交通費を除く ※超過勤務時間を含む ※総実労働時間は休憩時 間及び有給休暇を除く ※産休・育休中の方は産休 前の直近３ヶ月の実績を記 入。 □月給（手当を除く基本給） □日給 □時給 □その他（ ） 円 平成 年 月分 平成 年 月分 総支給額 円 総支給額 円 総支給額 円 勤務日数 日 勤務日数 日 勤務日数 日 （内 有給休暇 日） 総実労働時間 社会保険の有無 平成 年 月分 （内 有給休暇 日） 時間 総実労働時間 （内 有給休暇 日） 時間 総実労働時間 □有 （ 健康保険 ・ 厚生年金 ・ 雇用保険 ・ 共済組合 ） 時間 シフト制度が ある場合は、 パターンを備 考欄に記載 していただく か、シフト表 をご提出くだ さい。 □無 ◎産休/育休の取得者及び育児短時間勤務を取得（予定）の場合はご記入ください。 産前・産後休暇 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 育児休業等の 法律による休業 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 育児短時間勤務を 利用している方 （取得予定を含む） （ただし、保育園に入園次第、入園月中に復職する） 時短勤務時間 時 分 から 時 分まで 時短取得期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 備考（就労時間・形態等に関する特記事項があれば、記入してください。） 保護者記入欄 氏 名 状 況 報 告 書 住 所 ※以下の状況がある場合は記入してください。 清瀬市 該当する状況を○で囲み、証明できるものがある場合、写しを添付してください。また状況を具体的にご記入ください。 （求職 ・ 出産 ･ 病気 ・ 「入院 ・ 通院 ・ 自宅療養」 ・ 看護 ・ 介護 ・ 負傷 ・ 障害 ・ 就学 ・ 被災 ・ その他） 証明者の方へ 注意事項 ・ 社印、代表社印がないものは無効です。（支店等で証明する場合は支店長等の氏名と印でも可） ・ 修正液等での訂正は無効です。訂正したときは、証明者の訂正印を押印してください。 ・ 虚偽の証明は無効です。 記入方法 ・ 勤務日数と時間は、雇用契約上の時間と日数を記入して下さい。 ・ 就労実績は賞与や期末勤勉手当、交通費等の一時金を除き、各種手当を含んだ総支給額を 記入して下さい。 ・ 就労実績の勤務日数は有給休暇を含みます。 ・ 就労実績の総実労働時間は休憩時間や有給休暇を除いた時間を記入して下さい。 ・ 就労実績（直近３ヶ月）は、就労内定等で給与を支給していない場合は、予定支給額及び予定 日数を記入して下さい。 ・ 育児休業終了予定者は復職後の予定日数・予定支給額、または産前産後休暇及び育児休業 開始直前３ヶ月の実績をご記入ください。 ・ 派遣の方の採用年月日は、派遣登録日ではなくて派遣先採用年月日を記入して下さい。 ・ 保育園への入園が決まり次第、勤務日数や勤務時間が変わる場合には、その旨を備考欄に記 載の上、変更後の予定日数と予定時間をご記入ください。 【問合せ】 〒204-8511 東京都清瀬市中里５丁目８４２番地 清瀬市子ども家庭部子育て支援課保育・幼稚園係 電話：042-497-2086（直通）
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![【記入例】就労（内定）証明書[PDF]](http://s3.expydoc.com/store/data/007267393_1-9d47f41c1bea287d8abaf67a61f1c393-250x500.png)
