別記様式第２１号（その１） 患 者 等 搬 送 用 自 動 車 届 種 別 車 両 へ の 収 容 方 法 □ 寝台車 □ 車椅子・寝台兼用車 □ ストレッチャー 車 種 （ 型 式 ） 車 両 台 塗 房 装 置 有 ・ 無 換 気 装 置 有 ・ 無 ストレッチャーの 装 置 車 椅 子 の 固 定 装 置 患者等収容部分の 大 き さ 番 台、車椅子専用車 冷 房 装 置 消 毒 記 録 票 の 位 置 人 有 ・ 無 有 ・ 無 患者用固定ベルト 車 有 ・ 無 椅 子 の 有 ・ 無 患者用固定ベルト cm 幅 cm 高さ 通 信 装 置 の 種 別 電話・無線・ファクシミリ・その他（ 積 品 名 数 載 量 資 台 員 ストレッチャーの 有 ・ 無 長さ □ スロープ 号 定 暖 定 両 台、車椅子・寝台兼用車 色 固 □ リフト 車 数 寝台車 □ 車椅子専用 器 品 cm ） 材 名 数 量
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