入 札 書 平成 長崎県知事 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 （代理人による入札の場合は）代理人 印 印 下記業務を請け負いたいので、下記金額をもって入札します。 記 ￥ １ 業務番号 ２ 業 務 名 ３ 履行期間 ４ 業務場所 備考 １ ２ ２６河第３３１号 「平成２７年度 県民参加の地域づくり事業」に係る傷害保険契約 平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで 長崎県内一円 金額はアラビア数字を用い、訂正又は抹消することはできない。 個人の場合は、住所・氏名を記入のうえ、押印すること。法人の場合は、所在地・商号 又は名称・代表者名を記入し、押印すること。 ３ 入札者が代理人である場合は、委任状の提出並びに入札書に代理人の記名押印が必要で あること。 （記入例） 入 札 書 平成 長崎県知事 ○○ ○○ ○年 ○月 ○日 様 所 在 地 長崎市江戸町１２３ 商号又は名称 株式会社○○○○○○ 代表者氏名 代表取締役 （代理人による入札の場合は）代理人 河川 長崎 太郎 二郎 代 表 取 締 役 ノ 印 印 河印 川 下記業務を請け負いたいので、下記金額をもって入札します。 記 ￥○，○○○，○○○− １ 業務番号 ２ 業 務 名 ３ 履行期間 ４ 業務場所 ２６河第３３１号 「平成２７年度 県民参加の地域づくり事業」に係る傷害保険契約 平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで 長崎県内一円 備考 １ ２ 金額はアラビア数字を用い、訂正又は抹消することはできない。 個人の場合は、住所・氏名を記入のうえ、押印すること。法人の場合は、所在地・商号 又は名称・代表者名を記入し、押印すること。 ３ 入札者が代理人である場合は、委任状の提出並びに入札書に代理人の記名押印が必要で あること。 【 入札書 封筒 】 （表） 業務番号 ２６河第３３１号 業務名 「平成２７年度 県民参加の地域づくり事業」に係る傷害保険契約 入札書 氏名又は名称 ㈱○○○○○○ （裏） 印 印 １ 封筒の大きさは標準規格長３を使用すること。 ２ 入札者は封印を押すこと。 印 代表者印（代理人が入札する場合は、代理人印） 委 任 状 平成 長崎県知事 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 今般、下記の者を代理人として定め、次の権限を委任します。 代理人 住所 氏名 (委任事項) 下記業務に係る入札及び見積に関する一切の権限 １ 業務番号 ２ 業 務 名 ３ 履行期間 ４ 業務場所 （注） ２６河第３３１号 「平成２７年度 県民参加の地域づくり事業」に係る傷害保険契約 平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで 長崎県内一円 代理人の印鑑は、必ず入札書に使用する印鑑と同一のものとすること。 印 （注） （記入例） 委 任 状 平成 長崎県知事 ○○ ○○ ○年 ○月 ○日 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 長崎市江戸町１２３ 株式会社○○○○○○ 代表取締役 長崎 太郎 代 表 取印締 役 之印 今般、下記の者を代理人として定め、次の権限を委任します。 代理人 住所 長崎市○○町４５６ 氏名 河川 二郎 河 印 川 （注） (委任事項) 下記業務に係る入札及び見積に関する一切の権限 １ 業務番号 ２ 業 務 名 ３ 履行期間 ４ 業務場所 （注） ２６河第３３１号 「平成２７年度 県民参加の地域づくり事業」に係る傷害保険契約 平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで 長崎県内一円 代理人の印鑑は、必ず入札書に使用する印鑑と同一のものとすること。
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