平成 年 月 日 （あて先）京都市長 （医療機関） 所在地 名 称 開設者 印 ○ 身体障害者福祉法第１５条第１項による 指定医師の指定取消について 下記の医師にかかる身体障害者福祉法第１５条第１項の指定を取り消してい ただきますようお願いします。 記 医 師 氏 名 診 療 科 名 取 １ 市外転出 ３ その他（ １ 市外転出 ３ その他（ １ 市外転出 ３ その他（ １ 市外転出 ３ その他（ 消 理 由 ２ 辞退 ） ２ 辞退 ） ２ 辞退 ） ２ 辞退 （注１）取消理由は該当するものを○で囲んでください。 （注２）市内での異動については，診療場所変更届を提出してください。 ）
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