平成 年 月 日 (あて先)京都市長 (医療機関) 所在地 名 称 開設者 印 ○ 身体障害者福祉法第15条第1項による 指定医師の指定取消について 下記の医師にかかる身体障害者福祉法第15条第1項の指定を取り消してい ただきますようお願いします。 記 医 師 氏 名 診 療 科 名 取 1 市外転出 3 その他( 1 市外転出 3 その他( 1 市外転出 3 その他( 1 市外転出 3 その他( 消 理 由 2 辞退 ) 2 辞退 ) 2 辞退 ) 2 辞退 (注1)取消理由は該当するものを○で囲んでください。 (注2)市内での異動については,診療場所変更届を提出してください。 )
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