記載例 調査研究用 その一 選挙人名簿抄本閲覧申出書（調査研究） （国等の機関） 平成○○年○○月○○日 千葉市○○○区選挙管理委員会委員長 殿 申出者 氏名 ○○省 △△研究所（印） ○○ ○○ 住所 東京都△△区□□町１－１－１ （電話番号）００１－２３４－５６７８ 申出者が国等の機関である場合にあってはそ の名称を、申出者が法人である場合にあっては その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の の所在地を記載してください。 下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますの で、閲覧の申出をします。 １ 活動の内容 政治・選挙に関する（統計調査、世論調査、学術研究） （できる限り具体的に記載すること。） ２ 閲覧事項の 利用の目的 ※＄％に係る統計調査を行うためのアンケート調査票を送付するため。 ３ 閲覧者の氏 名及び住所 ４ 閲覧事項の管 理の方法 ５ 閲覧対象者 の範囲 ６ 調査研究の責 任者の住所及 び氏名 ７ 調査研究の成 果の取扱い ８ 閲覧者に関す る事項 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者の職名及び氏名を記載すること。） □□部 ○○課 主任 ◇◇◇◇ （管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。 ） 管理責任者□□□□が、閲覧事項を管理・保管し、アンケート調査票を回収後、 閲覧事項をシュレッダー等で破砕廃棄します。 ○○投票区及び△△投票区の選挙人 ○○○人 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場 合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。 ） □□部 ○○課 課長 ☆☆☆☆ （公表の時期、方法等について具体的に記載すること。） 平成○○年□□月 △△報告書で公表 （閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関であ る場合には併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には併 せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。） ◇◇◇◇は、○○省△△研究所が指定する者である。 ◇◇◇◇は、○○省△△研究所の職員である。 ９ 法人閲覧事項 取扱者の範囲 10 個 人 閲 覧 事 項取扱者の指 定 11 申出者が受託 者である場合 には、委託者 の氏名及び住 所 備 考 （申出者が法人である場合に記載すること。） （申出者が個人である場合に記載すること。） 別添申出書のとおり、法第２８条の３第５項の規定による申出を □ する □ しない （委託者が国又は地方公共団体の場合はその名称を、委託者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名並びに 主たる事務所の所在地を記載すること。 ） 調査研究の概要・実施体制を示 す資料の添付が必要。 （添付書類について記載すること。） 調査研究概要説明書、企画書 備考 １ この様式は、法第２８条の３第１項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出を する申出書の様式である。 ２ 上記の欄中１０の別添申出書の様式は、「その二」の様式に準ずるものとする。 記載例 調査研究用 その一 選挙人名簿抄本閲覧申出書（調査研究） （法人等） 平成○○年○○月○○日 千葉市○○○区選挙管理委員会委員長 殿 申出者 氏名 株式会社 □□調査研究社（印） ○○ ○○ 住所 千葉県△△市□□町１－１－１ （電話番号）００１－２３４－５６７８ 申出者が国等の機関である場合にあってはそ の名称を、申出者が法人である場合にあっては その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の の所在地を記載してください。 下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますの で、閲覧の申出をします。 １ 活動の内容 政治・選挙に関する（統計調査、世論調査、学術研究） （できる限り具体的に記載すること。） ２ 閲覧事項の 利用の目的 報道機関が行う世論調査のアンケート調査票を送付するため。 ３ 閲覧者の氏 名及び住所 ４ 閲覧事項の管 理の方法 ５ 閲覧対象者 の範囲 ６ 調査研究の責 任者の住所及 び氏名 ７ 調査研究の成 果の取扱い ８ 閲覧者に関す る事項 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者の職名及び氏名を記載すること。） ◇◇◇◇ 千葉市○○○区☆☆☆１－１－１ （管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。 ） 管理責任者□□□□が、閲覧事項を管理・保管し、アンケート調査票を回収後、 閲覧事項をシュレッダー等で破砕廃棄します。 ○○投票区及び△△投票区の選挙人 ○○○人 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場 合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。 ） 株式会社□□調査研究社 ○○部長 ×××× 千葉県△△市□□町１－２ （公表の時期、方法等について具体的に記載すること。） 平成○○年□□月 △△報道で公表 （閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関であ る場合には併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には併 せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。） ◇◇◇◇は、株式会社□□調査研究社が指定する者である。 ◇◇◇◇は、株式会社□□調査研究社の社員である。 ９ 法人閲覧事項 取扱者の範囲 10 個 人 閲 覧 事 項取扱者の指 定 11 申出者が受託 者である場合 には、委託者 の氏名及び住 所 備 考 （申出者が法人である場合に記載すること。） 株式会社□□調査研究社 ○○部 □□課 （申出者が個人である場合に記載すること。） 別添申出書のとおり、法第２８条の３第５項の規定による申出を □ する □ しない （委託者が国又は地方公共団体の場合はその名称を、委託者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名並びに 主たる事務所の所在地を記載すること。 ） ○○省 △△研究所 調査研究の概要・実施体制を示 す資料の添付が必要。 （添付書類について記載すること。） 調査研究概要説明書、企画書 備考 １ この様式は、法第２８条の３第１項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出を する申出書の様式である。 ２ 上記の欄中１０の別添申出書の様式は、「その二」の様式に準ずるものとする。 記載例 調査研究用 その一 選挙人名簿抄本閲覧申出書（調査研究） （個人） 平成○○年○○月○○日 千葉市○○○区選挙管理委員会委員長 殿 申出者 氏名 中央 太郎 （印） 住所 千葉県△△市□□町１－２－３ （電話番号）０１２－３４５－６７８９ 申出者が国等の機関である場合にあってはそ の名称を、申出者が法人である場合にあっては その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の の所在地を記載してください。 下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますの で、閲覧の申出をします。 １ 活動の内容 政治・選挙に関する（統計調査、世論調査、学術研究） （できる限り具体的に記載すること。） ２ 閲覧事項の 利用の目的 選挙に係る学術研究に関するアンケート調査票を送付するため。 ３ 閲覧者の氏 名及び住所 ４ 閲覧事項の管 理の方法 ５ 閲覧対象者 の範囲 ６ 調査研究の責 任者の住所及 び氏名 ７ 調査研究の成 果の取扱い ８ 閲覧者に関す る事項 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者の職名及び氏名を記載すること。） 花見 川子 千葉市○○○区＠＠＠９－９－９ （管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。 ） 管理責任者稲毛二郎が、閲覧事項を管理・保管し、アンケート調査票を回収後、 閲覧事項をシュレッダー等で破砕廃棄します。 ○○投票区及び△△投票区の選挙人 ○○○人 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究の責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場 合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。 ） 若葉 三郎 千葉県△△市□□町９－９ （公表の時期、方法等について具体的に記載すること。） 平成○○年□□月 研究学会で発表 （閲覧者が申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関であ る場合には併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には併 せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。） 花見川子は、中央太郎が指定する者である。 ９ 法人閲覧事項 取扱者の範囲 10 個 人 閲 覧 事 項取扱者の指 定 11 申出者が受託 者である場合 には、委託者 の氏名及び住 所 備 考 （申出者が法人である場合に記載すること。） （申出者が個人である場合に記載すること。） 別添申出書のとおり、法第２８条の３第５項の規定による申出を ■ する □ しない （委託者が国又は地方公共団体の場合はその名称を、委託者が法人の場合はその名称及び代表者の氏名並びに 主たる事務所の所在地を記載すること。 ） 調査研究の概要・実施体制を示 す資料の添付が必要。 （添付書類について記載すること。） 調査研究概要説明書、企画書 備考 １ この様式は、法第２８条の３第１項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出を する申出書の様式である。 ２ 上記の欄中１０の別添申出書の様式は、「その二」の様式に準ずるものとする。 記載例 調査研究用 その二 （個人） 個人閲覧事項取扱者に関する申出書 平成○○年○○月○○日 千葉市○○○区選挙管理委員会委員長 殿 申出者 氏名 中央 太郎 （印） 住所 千葉県△△市□□町１－２－３ （電話番号）０１２－３４５－６７８９ 閲覧事項を申出者及び閲覧者以外の者に取り扱わせる必要があるため、法第２８条の３第５項の規 定に基づき、閲覧事項を取り扱う者として、下記のとおり申し出ます。 氏 緑 美浜 四郎 五郎 名 住 所 千葉市◇■○区×××町１０００ 千葉市◇■○区×××町１丁目２０００
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