別紙様式１ 実 績 証 明 書 平成 長野県北信地方事務所長 年 月 日 田中 功 様 （委託者）証明者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 （受託者）被証明者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 受託者は委託者から下記のとおりエレベーター保守業務を請け負い、誠実に履行したことを証明します。 記 保守業務を請け負った 建物の名称及び所在地 エレベーターの台数 台 エレベーターのメーカー 停 止 階 数 保守契約期間 業 務 内 容 フルメンテナンス 契 約 金 額 円 （この証明書は平成 27 年度の長野県北信合同庁舎エレベーター保守業務委託契約に係る、入札参加のための審査に使用するものです） ・必ず証明者（委託者）の印を押印し、契約書の写しを添付すること。 ・長野県機関が発注している場合は、証明者（委託者）の押印及び契約書の写しの添付を省略できるものとする。 別紙様式 2 入札参加にかかる説明書 長野県北信地方事務所長 田中 功 様 平成 27 年度北信合同庁舎エレベーター保守業務委託の入札参加に当たり、入札説明書に規定する 内容については下記のとおりです。 これらの事項は事実に相違ありません。 住所 名称 代表者 １ 長野県入札参加資格者登録番号（格付） 印 登録番号 (その他 - ) ２ 緊急時の出動要請に対応する拠点 （住所） （電話番号） ３ 上記２における従業員数 その内 人 専門技術者数 人 専門技術者のうち昇降機検査資格者数 人 ４ 上記２の拠点から北信合同庁舎までの 平均所要時間 ５ 実績証明書以外 建物の名称 ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ 台数 停止階数 の取引状況 （元請業務に限る。） 契約内容 ※ 通算年数 年 年 年 年 年 ※ 契約内容欄は、「フルメンテナンス」又は「ＰＯＧ」と記載してください。 【添付書類】 １ 緊急時の出動要請に対応する拠点の所在図 ２ 緊急時の出動要請に対応する拠点に配置する従業員の名簿（氏名、年齢、昇降機検査資格番号、資格取得 年月日、経験年数等記載したもの） ３ エレベーター保守業務に係る組織体制図及び県内の本店、支店（営業所）に配置する従業員名簿
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