介護保険福祉用具購入費支給申請に必要な書類
給付券方式
※要介護認定が区分変更中・新規申請中の場合は申請できません
申請時
①
福祉用具購入費支給申請書
※「浴槽内いす」「浴室すのこ」は、浴槽またぎのための購入理
由では許可できません。
②
委任状
（本人・家族以外が申請する場合）
③
見積書（大阪市様式のもの）
④
購入商品のパンフレット
（購入金額の記載されているもの・コピーでも可）
（できるだけ「介護保険対象商品」とわかる表記のあるものを使
用してください。TAIS コードの記載でも可）
請求時
Ⅰ
請求書
Ⅱ
給付券（被保険者の署名・申請書と同じ押印があるもの）
Ⅲ
被保険者負担額の領収書（原本）

見積書 請求書 顧客台帳 工事台帳 物件台帳

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