【講演申込書】 記入日 年 月 日（ ） 講演会の名称 目 日 的 時 第 1 候補日 年 月 日 時～ 第 2 候補日 時 年 月 第 3 候補日 年 月 日 時～ 時 〒 会 日 時～ 時 － 場 施設名： 施設連絡先： （ ） － 一般向け・支援者向け・学生向け・その他（ ） 対象者 参加予定人数 名程度を予定 テーマ・演題 講演料予算 円 会場入り時間 時 分 交通費 込・別 駐車場 有・無 宿泊費 団体名・部署： 連絡先 担当者： Email： TEL： FAX： 【問い合わせ先】 特定非営利活動法人 NPO スチューデント・サポート・フェイス（S.S.F.） 担 当：下平、兒玉 代 表 ℡：0954-22-3423 Fax:0954-22-3301 E - m a i l：[email protected] 込・別
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