支部学術講演会援助費申請書

支部学術講演会援助費申請書
年
月
松本歯科大学校友会長
矢ヶ﨑雅殿
日
支部
支部長
印
講演会の名称
会
開
場
催
日
住所
名称
時
電話
年
月
日（
）
時
分~
時
分
出席予定人数
講
師
演
題
講師宿泊費
円（シングル）
講
円
連
師
旅
絡
費
施設名
駅∼
駅（
先
経由）
電話
銀行
振
込
先
種目
支店
口座番号
口座名義
住所
備
考
電話
欄
（注 1）
講師派遣を希望する場合は、その旨を備考欄に記載する
（注 2）
宿泊費は、その上限を 15,000 円とする
（注 3）
旅費は、ＪＲ運賃の料金を記載する
（注 4）
申請は 1 ヶ月前までに事務所に提出する
なお、援助費は事業報告書を受領後に開催される常務理事会での承認後の支給となる
※受付
年
月
日
※承認
年
月
日
※ は記入しないでください

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