寄 附 申 込 書 平成 （あて先）千 葉 年 月 日 市 長 住所 〒 連絡先 TEL 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠ 【 フ リ ガ ナ 】 氏名 又は 団体名 （代表者職氏名） （担当者） 次のとおり、寄附を申し込みます。 １ 寄附金額 ２ 寄附金使途 金 円 裏面の寄附メニューの中から、ご希望の項目を１箇所指定してください。 指定がない場合は「６．市長おまかせ（財政調整基金）」となります。 ※ 事業メニューにおいて指定された事業が当該年度に行われない場合は、類似の事業に充当させ ていただきます（基金目玉事業は除く）。 ※ この寄附金は負担付寄附金にあたるものではありません。 ３ お名前などの公表について □ 同意する □ 同意しない 寄附について、お名前などの公表（市のホームページや広報誌等への掲載）をさせて いただく場合がございます。公表の意向について、ご希望に☑チェックをつけてくだ さい。ご指定がない場合は公表いたしません。 ４ クレジットカード支払いを希望します。 □ はい □ いいえ クレジットカードによる支払いをご希望の方には、支払い番号をＥメールで送付します。 インターネットの専用サイトにて支払い手続きを行っていただけます。 【寄附メニュー】 ご希望の No.に ○をつけてください。 ○ 基金目玉事業 （目標額に達した段階で事業が実施されます。） No 目玉事業 1 緑と水辺の基金【花の名所づくり】 2 リサイクル等推進基金【エコキャップ回収活動支援】 3 社会福祉基金【児童養護施設等に入所している子どもたちが使用する 学用品、スポーツ用品等の充実のため】 このメニューは受付終了しました。 ※の事業については、所管課のみでの受入れとなります。 担当連絡先 動物公園管理課 252-7566 病院局管理課 245-5749 ○ その他事業 （平成26年度に実施する事業に対しての寄附になります。） １ みどり・環境 No ※ ４ 防災・安全・安心 事業内容 事業内容 非常用食料・避難所用資機材等の防災備蓄品整備のほか防災対策・災 害時の緊急対応のため 4 動物公園サポーター制度 5 緑と水辺の基金（緑化推進・緑地保全全般） 6 リサイクル等推進基金（リサイクル推進事業・不法投棄対策全般） No 7 地域環境保全基金（環境保護・保全事業全般） 24 NPOやボランティア団体など市民公益活動を行う団体の支援（講座開 催・備品充実等） 8 公園施設の充実のため 25 中央区の特色ある取組み（地域でのボランティアによる防犯活動に対 し、必要な物品を購入する等） 26 花見川区の特色ある取組み（地域活動に取り組む子どもたちの育成事業に参加していただ く地域ボランティアに必要な物品を購入する等） 27 稲毛区の特色ある取組み（文教のまちづくりのほか、地域の防災・防 犯活動に役立てる物品を購入する等） 28 若葉区の特色ある取組み（若葉区に若者や子どもを増やすことを目的 とした子どもの居場所を確保する費用にあてる等） 10 公立保育所で児童の使用する遊具・絵本・保育教材等の充実のため 29 緑区の特色ある取組み（緑区再発見絵画コンクールに参加したこども 達に参加賞を配布する等） 11 幼稚園で使用する絵本の購入補助など幼稚園教育の充実のため 30 美浜美浜区の特色ある取組み（地域の防災・防犯活動に必要な物品を を購入する等） 23 ２ 福祉・子育て・医療 No 9 12 ※ No 事業内容 市立障害児施設の児童用備品等の充実のため いじめや悩みをかかえた青少年を支援するための相談窓口をＰＲする ため ５ 市民自治推進・産業 事業内容 ６ 市長おまかせ 13 青葉・海浜病院の車イスや入院している児童の書籍等の充実のため No 14 社会福祉基金（福祉・子育て支援事業全般） 31 財政調整基金（市政全般の事業） ３ 教育・芸術・文化・スポーツ No 事業内容 15 姉妹都市との青少年交流事業の充実のため 16 教育みらい夢基金（子どもの教育・参画推進） 17 加曽利貝塚の特別史跡指定に向けた事業のため 18 子どもたちの絵本をはじめとした図書資料の充実のため 19 市内のトップスポーツ選手が地域交流や学校訪問を行う際の活動費用 とするためなどスポーツの振興のため 20 文化基金（文化事業全般） 21 マリン基金（ＱＶＣマリンフィールドの充実） 22 社会教育施設への支援 事業内容
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