○30 日以内に提出する。
○正副各 1 部提出願います。
記載例
平成
関東財務局長
年
殿
月
日
登録番号を記載
登 録 番 号 関東財務局長(金商)第
所
在 地
商号又は名称
清
算
人
号
印
◯
解散の届出書
解散について、下記のとおり、金融商品取引法第５０条の２第１項第５号並びに
金融商品取引業等に関する内閣府令第２０４条の規定により届出いたします。
記
解
散
年
月
日
解
散
の
理
由
平
成
年
月
日
□□□□□のため
（具体的に記載する）
添付書類
○顧客に対する債権債務の清算の方法を記載した書面（任意様式）
連絡担当者
担当者等を記載
所属
役職氏名
電話番号
注意事項
当該届出に該当する業者は、法第 50 条の 2 第 6 項の規定により、解散しようとする
30 日前までに公告を行い、同条第 7 項の規定により届出を提出すること。
合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散した場合のみ当該記載例で提出
する。