様式第1号（記入例） (PDF : 244KB)

別記様式第１号（第２条関係）
表面
浄化槽工事業登録申請書
不要なものを消すこと。
登録の種類
証紙はり付け欄
（消印してはな
らない。
）
太線内は記載しない。
※ 登録番号山口県知事（登－）第
号
※登録年月日平成
日
新規・更新
年
月
この申請書により、浄化槽工事業の登録の申請をします。
平成○○年○月○日
個人の場合は、商号又は名称及
び氏名を記載すること。
申請者山口工業（株）
代表取締役山口太郎
山口県知事
フリガナ
氏名または名称
住
印
□
殿
ﾔﾏｸﾞﾁｺｳｷﾞｮｳ
山口工業（株）
法人は代表者印を押印すること。
個人の場合、スタンプ印(通称：
郵便番号（ ○○○－ ○○○○ ）シヤチハタ)は不可。
所山口市○○町○－○○
電話番号（○○○）○○○－○○○○
法人にあっては
フリガナヤマグチタロウ
山口
太郎
代表者の氏名
個人の場合は記載不要。
役員（業務を執行する社員、取締役またはこれらに準ずる者）の氏名及び役名
フリガナ
氏
名
ヤマグチ
タロウ
ヤマグチ
ハナコ
山口太郎
山口花子
役名（常勤・非常勤）
フリガナ
個人の場合は記載不要。
役名（常勤・非常勤）
氏
名
代表取締役（常勤）
取締役（非常勤）
申請時において
既に受けている登録
山口県知事（登
更新申請する場合は前回の登録番号を記載。
新規申請については記載不要。
）第
号（平成
年
月
日登録）
裏面
営業所の名称及び所在地並びに当該営業所に置かれる浄化槽設備士の氏名
及びその者が交付を受けた浄化槽設備士免状の交付番号
営
業
所
浄化槽設備士
所
在
地
フリガナ
郵便番号（
－
）
名
称
電話番号（
）－
フリガナ
氏
名
ﾎﾝﾃﾝ
本店
ﾔﾏｸﾞﾁﾀﾛｳ
山口太郎
第０１２３４５６７号
ﾋﾛｼﾏｻﾝｼﾛｳ
広島三四郎
第７６５４３２１０号
山口市○○町○－○○
〒○○○－○○○○
TEL（○○○）○○○－○○○○
ﾋﾛｼﾏｴｲｷﾞｮｳｼｮ
広島営業所
広島県○○市○○町○－○○
〒○○○－○○○○
TEL（○○○）○○○－○○○○
県内外を問わず，浄化槽工事業を営
むすべての営業所について記載する
免状の交付番号
営業所とそこに置かされる浄化槽設備
士を対応させて記載すること。
こと。
すべての営業所について記載する
他の都道府県知事の登録状況
登
録
番
知事（登）第
号
号
登
録
番
知事（登）第
号
号
広島県知事（登－○○）第○○○号
申請時に他の都道府県で受けている
登録番号を記載すること。
備
考
１．※印のある欄には、記載しないこと。
２．
「新規・更新」については、不要のものを消すこと。
３．
「営業所の名称及び所在地並びに当該営業所に置かれる浄化槽設備士の氏名及び
その者が交付を受けた浄化槽設備士免状の交付番号」欄には、登録を受けようとす
る都道府県の営業所だけでなくすべての営業所について記載することとし、
「営業
所」欄と「浄化槽設備士」欄は、各々対応させて記載すること。

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