健 康 調 査 票 ＜休日保育用＞ ※該当するところを○で囲むか、記入してください。 ふ り が な 児 童 平成 男・女 名 出 生 状 態 （乳児のみ記入） 胎生期間（ 週） 正常産 出生時の体重（ 乳 の 児 状 期 態 ｇ） 歯の生えはじめ（ 逆子 帝王切開 cm） 歳 離乳完了（ ヵ月 ） ヵ月 ） 言葉のはじまり（ 歳 ヵ月 ） 月） ，追加（ 年 月） 月） MR ワクチン ：①（ 年 月） ， ②（ 三種混合 年 月） ，②（ ：①（ ポリオ（生・不活化） ：①（ 四種混合 日生 か月） 吸引分娩 ヵ月 ） 歩きはじめ（ 月 歳 鉗子分娩 離乳開始（ ヵ月 ） 年 （ 出生時の身長（ 栄養（ 母乳 ・ 人工乳 ・ 混合 ） ＢＣＧ ： （ 予 防 接 種 仮死産 年 年 年 月） 年 月） ，②（ 月） ，③（ 年 年 月） ，③（ 年 月） ，追加（ 年 月） ：①（ 年 月） ，②（ 年 月） ，③（ 年 月） ，追加（ 年 月） ヒブ（Hib） ：①（ 年 月） ，②（ 年 月） ，③（ 年 月） ，追加（ 年 月） 肺炎球菌 ：①（ 年 月） ，②（ 年 月） ，③（ 年 月） ，追加（ 年 月） 水ぼうそう ： （ 月） インフルエンザ： 年 月） おたふくかぜ ： （ 年 その他（ はしか（ 今 ま で に か か っ た 病 気 ） 年 おたふくかぜ（ 月） 風疹（ 年 気管支炎・肺炎（ 年 ひきつけ（けいれん） かかりやすい 病気・体質 年 月） 水ぼうそう（ 年 月） 突発性発疹（ 年 月） （ 月） 心臓疾患（ 年 月）その他（ ぜんそく 頻尿 年 便秘 中耳炎（ 右 ・ 左 ） 肘内障 （ 右 ・ 左 ） 脱臼： （部位 月） 月） 百日咳（ 年 月） ） 下痢 ） ） 平熱 ヘルニア： （部位 アレルギー： ℃ そ の 他 の 心 配 な 健 康 状 態 好きな食べ物 嫌いな食べ物 食 事 生 排 泄 活 の おむつの使用 (紙・布) 睡眠時間（昼 ； 寝つき（ 良 ・ 否 ） ， おまるの使用 ： ～ トイレの使用 ： ） ， （夜間 ； 排泄の予告（ある・ない） ： ～ ： 寝起き（ 良 ・ 否 ） 睡 眠 寝る時の様子やくせ； 様 子 好きな遊び かかりつけ の病院 備 考 家庭ではお子さんをどのように呼んでいますか 病院名 病院名 病院名 病院名 ）
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