パーソナルデータ
記入日　：　平成　年　月　日
フリガナ
性　別
お子様の氏名
□男の子
□女の子
生年月日
平成　年　月　日
年齢
歳　か月
1)　お子様の家庭での様子
アレルギー
平　熱
□ない
□ある(食べ物：　お薬：　その他：　）
（　）℃
□紙おむつ(サイズ：　）□パンツ（サイズ：　）　□その他（　）
おむつ
トイレ
＊おしっこ　□自分でできる　□まだできない
＊うんち　□自分でできる　□まだできない
睡眠
清潔
＊昼寝　□する　□時々する　□しない
＊寝つき　□良い　□普通　□良くない　＊手洗い　□自分で洗える　□まだ洗えない
＊顔　□自分で洗える　□まだ洗えない
〈参考例〉甘えん坊、気が強い、内気、好きな遊び…など、
お子様と仲良くなる上で、有効な情報を何でもご記入ください。
性格
２）その他、伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。

（平成27年4月以降）（PDF：158KB）

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