除染等業務従事者等被ばく線量登録管理制度参加申請書

平成
年
月
日
公益財団法人放射線影響協会
放射線従事者中央登録センター
センター長
宮部
賢次郎
様
事業者住所
法人名
代表者氏名
印
除染等業務従事者等被ばく線量登録管理制度参加申請書
以下のとおり、除染等業務従事者等被ばく線量登録管理制度へ参加を申請します。
１．参加概要
元請事業者名
：
事業場名
：
工事件名
：
工事期間
：平成
従事者数（予定）
：
年
月
日～平成
年
月
日
１．除染特別地域※における除染等業務および特定線量下業務
業務区分
２．１．以外の地域における除染等業務および特定線量下業務
３．事故由来廃棄物等の処分業務
４．その他
発注区分
１．環境省
２．１．以外の国の機関
３．地方自治体
４．その他
１．定期線量登録※及び記録引渡※
参加方式
２．記録引渡のみ
３．記録引渡のみ（過去分）
２．連絡先
資料送付先住所
：
電話番号
：
担当者氏名
：
※除染等業務従事者等被ばく線量登録管理制度について（厚生労働省労働基準局平成２５年１２月２
６日基発１２２６第１７号）及び公益財団法人放射線影響協会ホームページ(http://www.rea.or.jp/)
参照
以上

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