（別記様式１） ぎふ森林づくりサポートセンター ぎふの木のおもちゃ 貸し出し申請書 平成 年 月 日 恵みの森づくり推進課長 様 (ぎふ森林づくりサポートセンター) （所属団体等） （借用責任者氏名） 印 ※自筆の場合押印不要 連絡先 〒 住 所 電話番号 （ ） － 使用担当者氏名 １．貸し出しを希望するぎふの木のおもちゃ（希望するおもちゃに○をつけること） １．オトシモノブロック ２．まあるいつみき ３．音鳴る積み木 ４．めたもっく ５．Ｊ・ブロック ６．ばらんすぼーる ７．コロコロつみき ８．春駒 はるこま でこぼこ ９．つみぼぼ １０．凸凹積み木 １１．積み木○△□ １２．森の恵み １３．バランスレール １４．まあるいつみき mini １５．木馬育 １６．木製床パネル( 枚) １７．床敷きマット( もくばいく 枚) １８．おうちごっこ ２．貸し出し希望期間 借 用 日 平成 年 月 日（ ） 場 所 返 却 日 平成 年 月 日（ ） 場 所 実施期間 平成 年 月 日（ ）～平成 行事内容 （※行事概要が掲載された資料添付で省略可） ３．使用目的等 行 事 名 使用場所 参加人数 年 月 日（ ） ４．「ぎふの木のおもちゃ貸し出し要領」の「４．返却手続き」、「５．その他」に記載する内容 について承諾しますか？ は い いいえ （別記様式２） ぎふ森林づくりサポートセンター ぎふの木のおもちゃ 実績書 平成 年 月 日 恵みの森づくり推進課長 様 (ぎふ森林づくりサポートセンター) （所属団体等） 連絡先 〒 住 所 電話番号 （ ） － 使用担当者氏名 平成 １ 年 月 日に貸出決定のあったぎふの木のおもちゃを下記のとおり返却します。 返却するぎふの木のおもちゃ（○をつけること） １．オトシモノブロック ２．まあるいつみき ３．音鳴る積み木 ４．めたもっく ５．Ｊ・ブロック ６．ばらんすぼーる ７．コロコロつみき ８．春駒 はるこま でこぼこ １０．凸凹積み木 １１．積み木○△□ １２．森の恵み １３．バランスレール １４．まあるいつみき mini １５．木馬育 １６．木製床パネル( ２ ９．つみぼぼ 枚) １７．床敷きマット( もくばいく 枚) １８．おうちごっこ 使用実績等 行 事 名 使用場所 参加人数 実施期間 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日（ ） 行事内容 ３ 衛生管理 貸し出しを受けた用具は、要領４に基づき除菌アルコールタオル等により拭き取りしました。 平成 年 月 氏 日 名 印
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