保険料算出基礎数字申告書 - 日事連・建築士事務所賠償責任保険

年 月 日
東京海上日動火災保険株式会社 宛 保険料算出基礎数字申告書
●保 険 種 類 : 建築家賠償責任保険、請負業者賠償責任保険(建物調査業務補償)
●加入者番号または証券番号 : ●保 険 期 間 : 年 月 日 ~ 年 月 日
上記の保険契約について、保険料算出のための基礎数字を以下のとおり申告します。これに基づいて貴
社が保険料を算出することに同意します。
お願い ①保険料算出のための基礎数字は正しくご申告願います。もし申告数字が誤っていた場合には、
後日、保険料の追加請求や返還が必要となったり、保険金が支払われないまたは削減される場
合があります。
②申告数字が1,000万円のような「丸い数字」の場合には、最近の会計年度等における正確な実
績数字を、再度ご確認いただきますようお願いします。
ご加入者名
(事業所名)
(代表者名)
㊞
【 保険料算出基礎数字☆ 】
保険料算出基礎の種類
(代表者印)
申告数字
(消費税含む)(※)
万円
年間設計・監理料
◆ 会員限定 オプションプラン「建物調査業務中の損害賠償責任補償」にご加入の方は、建物調査業務売上高もご記入ください。
万円
建物調査業務売上高
上記申告数字は、
右の期間の数値です。
(※)
年 月 日 ~ 年 月 日 の期間
(※)申告数字は「把握可能な最近の決算数値」
を1万円単位まで正確にご申告ください。
(申告数字の根拠資料名や補足説明がある場合にご記入ください。)
【 根拠資料・補足説明 】
(代理店・会社使用欄) 保険料算出基礎数字の確認が、客観的資料・公表資料ではなく申告書になった理由(該当するものに✓)
✓
(保険料算出基礎数字が公表されておらず、客観的資料の開示も守秘性の観点から困難であるため)
□守秘性が高いため
□個人情報が含まれるため(保険料算出基礎数字が人数等であり、客観的資料に名簿等の個人情報を含むため)
)
□その他(具体的に記載:
(代理店 記名・捺印欄 )
確認者
代理店名
募集人氏名(フルネーム)
日事連サービス
㊞
確認者の署名または記名・捺印を行ってください。
2014年12月作成 14-T-10170
保険料算出報告書-39757.indd
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2015/01/09
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