年　月　日東京海上日動火災保険株式会社　宛　保険料算出基礎数字申告書 ●保険種類　：　建築家賠償責任保険、請負業者賠償責任保険（建物調査業務補償） ●加入者番号または証券番号　：　●保険期間　：　年　月　日　～　年　月　日上記の保険契約について、保険料算出のための基礎数字を以下のとおり申告します。これに基づいて貴社が保険料を算出することに同意します。お願い ①保険料算出のための基礎数字は正しくご申告願います。もし申告数字が誤っていた場合には、後日、保険料の追加請求や返還が必要となったり、保険金が支払われないまたは削減される場合があります。 ②申告数字が1,000万円のような「丸い数字」の場合には、最近の会計年度等における正確な実績数字を、再度ご確認いただきますようお願いします。ご加入者名（事業所名）（代表者名）㊞【保険料算出基礎数字☆ 】保険料算出基礎の種類（代表者印）申告数字（消費税含む）（※）万円年間設計・監理料 ◆ 会員限定オプションプラン「建物調査業務中の損害賠償責任補償」にご加入の方は、建物調査業務売上高もご記入ください。万円建物調査業務売上高上記申告数字は、右の期間の数値です。（※）年　月　日　～　年　月　日　の期間（※）申告数字は「把握可能な最近の決算数値」を１万円単位まで正確にご申告ください。（申告数字の根拠資料名や補足説明がある場合にご記入ください。）【根拠資料・補足説明】（代理店・会社使用欄）　保険料算出基礎数字の確認が、客観的資料・公表資料ではなく申告書になった理由（該当するものに✓） ✓ （保険料算出基礎数字が公表されておらず、客観的資料の開示も守秘性の観点から困難であるため） □守秘性が高いため □個人情報が含まれるため（保険料算出基礎数字が人数等であり、客観的資料に名簿等の個人情報を含むため）） □その他（具体的に記載：（代理店　記名・捺印欄）確認者代理店名募集人氏名（フルネーム）日事連サービス㊞確認者の署名または記名・捺印を行ってください。 2014年12月作成　14-Ｔ-10170 保険料算出報告書-39757.indd 1 2015/01/09 17:19:44