第41回杉谷馬事公苑馬場馬術大会 エントリー集計表 4 月 18 日 （土） 4 月 19 日 （日） 第1競技 Ａ２課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第2競技 Ｌ１課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第3競技 Ｌ１課目【一般】 鞍 × 15,000 ＝ 円 第4競技 Ｍ１課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第5競技 Ｓ１課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第6競技 ｾﾝﾄｼﾞｮｰｼﾞ 鞍 × 15,000 ＝ 円 第7競技 ｲﾝﾀｰﾒﾃﾞｨｴｲﾄⅠ 鞍 × 15,000 ＝ 円 第8競技 Ａ２課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第9競技 Ｌ２課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第10競技 Ｌ２課目【一般】 鞍 × 15,000 ＝ 円 第11競技 Ｍ２課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第12競技 Ｓ２課目 鞍 × 15,000 ＝ 円 第13競技 ｾﾝﾄｼﾞｮｰｼﾞ 鞍 × 15,000 ＝ 円 第14競技 ｲﾝﾀｰﾒﾃﾞｨｴｲﾄⅠ 鞍 × 15,000 ＝ 円 第15競技 自由演技国体成年 鞍 × 15,000 ＝ 円 第16競技 自由演技ｲﾝﾀｰﾒﾃﾞｨｴｲﾄⅠ 鞍 × 15,000 ＝ 円 ①エントリー料合計 円 ②馬匹登録料 頭 × 10,000 ＝ 総合計 ①+② 団体名 振込先 三井住友銀行 和泉支店 普通 1524182 株式会社シーダーバレー 円 円 第41回杉谷馬事公苑馬場馬術大会 参加馬・選手登録申込書 フ リ ガ ナ 馬 名 JEF 登録番号 品種 年齢 性別 毛色 産地 伝染性貧血 最終検査 馬ｲﾝﾌﾙｴﾝ ｻﾞ ﾜｸﾁﾝ 最終接種日 フ リ ガ ナ 日本脳炎 ﾜｸﾁﾝ① 日本脳炎 ﾜｸﾁﾝ② 選 手 名 J.E.F 登録番号 騎乗者資格 1 Ａ ・ Ｂ 2 Ａ ・ Ｂ 3 Ａ ・ Ｂ 4 Ａ ・ Ｂ 5 Ａ ・ Ｂ 6 Ａ ・ Ｂ 7 Ａ ・ Ｂ 8 Ａ ・ Ｂ 9 Ａ ・ Ｂ 10 Ａ ・ Ｂ 団体名 入厩 月 日 ： 退厩 月 日 ： 連絡先住所 携帯 ｔｅｌ fax 馬運車 駐車しない・ 日間駐車する ◆最終の伝染性貧血検査・インフルエンザ接種月日を必ず記入する。 責任者氏名 馬付添人(1名に限る)の宿泊 要 ･ 不要 氏名 （ ） 合計頭数 第41回杉谷馬事公苑馬場馬術大会 参加申込書 日程 馬名 馬名 馬名 馬名 馬名 選手名 選手名 選手名 選手名 選手名 記入者： 記入者連絡先 ： 種 目 第1競技 JEF馬場馬術 A2課目 2013 公認 第2競技 JEF Ｌ1課目 2013 第3競技 4 JEF Ｌ1課目 2013 月 【一般】 18 日 第4競技 （土） 公認 JEF Ｍ1課目 2013 公認 第5競技 JEF Ｓ1課目 2013 公認 第6競技 FEIｾﾝﾄｼﾞｮｰｼﾞ 公認 第7競技 FEIｲﾝﾀｰﾒﾃﾞｨｴｲﾄⅠ 第8競技 JEF馬場馬術 Ａ2課目 2013 公認 第9競技 JEF Ｌ2課目 2013 第10競技 JEF Ｌ2課目2013 【一般】 4 第11競技 月 公認 JEF Ｍ2課目 2013 19 日 第12競技 公認 （日） JEF Ｓ2課目 2013 公認 第13競技 FEIｾﾝﾄｼﾞｮｰｼﾞ 公認 第14競技 FEIｲﾝﾀｰﾒﾃﾞｨｴｲﾄⅠ 第15競技 JEF自由演技 国体成年馬術課目 第16競技 FEI 自由演技 インターメディエイトⅠ 団 体 名： 実行委員長 杉谷昌保 殿 平成 27年 月 日 所属団体名 1 参 加 選 手 印 2 保 護 者（未成年の場合保護者記入） 印 3 生 年 月 日 年 4 血 液 型 Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ 5 薬物アレルギー 無 ・ 有 （ 月 日生 （ ＲＨ ＋ ・ － ） ） 6 加入傷害保険会社名 私は、本大会に参加するにあたり、実施要項を厳守し、スポーツマンシップを発揮して 競技し、万一事故ありたるときも主催者及び、実行委員会に異議申し立ては致しません。 選手氏名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
