1日目－① 受付番号 第５回みっきぃドレッサージュ エントリー一覧表 【11月１５日（土）】 競技 No. 種目名 (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) 馬名: 馬名: 馬名: 馬名: ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 選手名 1 選手名 選手名 選手名 馬場馬術競技 L１課目 2013 日馬連会員番号 2 3 馬場馬術競技 L１ 2013（L1課目 非公認） PartⅠ OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② 馬場馬術競技 M１課目 2013 日馬連会員番号 4 5 馬場馬術競技 M１ 2013（M1課目 非公認） 馬場馬術競技 S１課目 2013 日馬連会員番号 ※馬匹の日馬連登録番号欄は認定種目にエントリーしている場合のみご記入下さい。 団体名 １日目-② 受付番号 第５回みっきぃドレッサージュ エントリー一覧表 【11月15日（土）】 競技 No. 種目名 (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) 馬名: 馬名: 馬名: 馬名: ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 選手名 6 選手名 選手名 選手名 セントジョージ賞典 馬場馬術競技PartⅠ 日馬連会員番号 7 インターメディエイトⅠ 馬場馬術競技 日馬連会員番号 8 OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 馬場馬術競技 A１課目 ① 2013 PartⅠ ① ① ① ② ② ② ② 馬場馬術競技 A3課目 2013 PartⅠ 指導者名（任意） 9 馬場馬術競技 A2課目 2013 PartⅠ 指導者名（任意） 10 指導者名（任意） ※馬匹の日馬連登録番号欄は認定種目にエントリーしている場合のみご記入下さい。 団体名 ２日目－① 受付番号 第５回みっきぃドレッサージュ エントリー一覧表 【11月16日（日）】 競技 No. 種目名 (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) 馬名: 馬名: 馬名: 馬名: ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 選手名 11 12 馬場馬術競技 L１ 2013（L1課目 非公認） PartⅡ 選手名 選手名 選手名 OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② 馬場馬術競技 L2課目 2013 日馬連会員番号 13 14 馬場馬術競技 L２ 2013（L2課目 非公認） 馬場馬術競技 M2課目 2013 日馬連会員番号 15 16 馬場馬術競技 M2 2013（M２課目 非公認） 馬場馬術競技 S２課目 2013 日馬連会員番号 ※馬匹の日馬連登録番号欄は認定種目にエントリーしている場合のみご記入下さい。 団体名 ２日目-② 受付番号 第５回みっきぃドレッサージュ エントリー一覧表 【11月16日（日）】 競技 No. 種目名 (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) 馬名: 馬名: 馬名: 馬名: ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 ※日馬連登録番号 選手名 17 選手名 選手名 選手名 セントジョージ賞典 馬場馬術競技PartⅡ 日馬連会員番号 自由演技国体馬場馬術競技 18 日馬連会員番号 19 自由演技インターメディエイトⅠ 馬場馬術競技 日馬連会員番号 20 OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 ① ① ① ① ② ② ② ② OP参加 OP参加 OP参加 OP参加 馬場馬術競技 A１課目 ① 2013 PartⅡ ① ① ① ② ② ② ② 馬場馬術競技 A3課目 2013 PartⅡ 指導者名（任意） 21 馬場馬術競技 A2課目 2013 PartⅡ 指導者名（任意） 22 指導者名（任意） ※馬匹の日馬連登録番号欄は認定種目にエントリーしている場合のみご記入下さい。 団体名 第５回みっきぃドレッサージュ エントリー料集計表 1頭あたり登録料 競技 11/15 （土） 11/16 （日） 種目 ①馬登録料合計 単価 小計 10,000 馬登録料 日時 登録頭数 場所 公認 ○ 出場数 1 馬場馬術競技 L１課目２０１３ 屋外 2 馬場馬術競技 L１ ２０１３（非公認）PartⅠ 屋外 3 馬場馬術競技 M１課目２０１３ 屋外 4 馬場馬術競技 M１ ２０１３（非公認） 屋外 5 馬場馬術競技 S１課目２０１３ 屋外 ○ 12,000 6 セントジョージ賞典馬場馬術競技 PartⅠ インドア ○ 12,000 7 インターメディエイトⅠ馬場馬術競技 インドア ○ 12,000 8 馬場馬術競技 A３課目２０１３ PartⅠ インドア 8,000 9 馬場馬術競技 A２課目２０１３ PartⅠ インドア 8,000 10 馬場馬術競技 A１課目２０１３ PartⅠ インドア 8,000 11 馬場馬術競技 L１ ２０１３（非公認）PartⅡ 屋外 12 馬場馬術競技 L２課目２０１３ 屋外 13 馬場馬術競技 L２ ２０１３（非公認） 屋外 14 馬場馬術競技 M２課目２０１３ 屋外 15 馬場馬術競技 M２ ２０１３（非公認） 屋外 16 馬場馬術競技 S２課目２０１３ 屋外 12,000 8,000 ○ 12,000 8,000 8,000 ○ 12,000 8,000 ○ 12,000 8,000 ○ 12,000 17 セントジョージ賞典馬場馬術競技 PartⅡ インドア ○ 12,000 18 自由演技国体馬場馬術競技 インドア ☆ 12,000 19 自由演技ｲﾝﾀｰﾒﾃﾞｨｴｲﾄⅠ馬場馬術競技 インドア ☆ 12,000 20 馬場馬術競技 A３課目２０１３ PartⅡ インドア 8,000 21 馬場馬術競技 A２課目２０１３ PartⅡ インドア 8,000 22 馬場馬術競技 A１課目２０１３ PartⅡ インドア 8,000 ②出場料合計 ※ 追加エントリーは規定のエントリー料＋２，０００円となります。 団体名 ｴﾝﾄﾘｰ料合計 ①+②＝ 入厩届 (漢字名の場合はふりがな) 馬名 年齢 ※ J.E.F登録番号 品種 性別 毛色 産地 伝貧最 終検査 年月日 基礎① 基礎② 受付番号 馬インフルエンザ予防接種歴 補強接種 日本脳炎予防接種歴 1回目 2回目 入厩予定 退厩予定 日時 日時 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※認定種目に出場する馬匹は必ずJ.E.F登録番号をご記入下さい。 ●１０頭を超える場合は必ず事前に主催者へご相談下さい。 所属団体名 大会名 第５回みっきぃドレッサージュ 住所 主催者名 公益財団法人 三木山人と馬とのふれあいの森協会 TEL ＦＡＸ 〒673-0435 三木市別所町高木 三木ホースランドパーク 主催者連絡先 担当者氏名 TEL：0794-83-8110 FAX:0794-83-8081 第５回みっきぃドレッサージュ 参加申込書（各団体ごとに記入のこと） 公益財団法人 三木山人と馬とのふれあいの森協会 理事長 増田純一 殿 団体名 下記のとおり、参加料を添えて申し込みます。 住所 〒 TEL・FAX 担当者氏名 ふ り が な 生年月日 参加選手名 血液型 薬物ｱﾚﾙ ｷﾞｰの有無 日馬連会員番号 騎乗者資格（AorB） 加入傷害保険会社名 保護者承諾署名（未成年者のみ） ※対象団体は必ず原紙でご提出下さい。 1 S・H 印 2 S・H 印 3 S・H 印 4 S・H 印 5 S・H 印 6 S・H 印 7 S・H 印 8 S・H 印 9 S・H 印 10 S・H 印 夜間詰所利用申請書 競技会名；第５回みっきぃドレッサージュ 団体名： （夜間）詰所休憩室の利用を 希望する 利用の有無 ・ 希望しない １４日（金） １５日（土） 有 ・ 無 有 ・ 無 利用者氏名 連絡先（携帯） 代表者名： 代表者の緊急連絡先（携帯）： ※ 外来厩舎詰所は18：00時以降、未成年者および女性の方は利用できません。
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