専門職大学院科目等履修生(県内居住者) 入学願書 Graduate School Application Form for Non-Degree-Seeking Student Residents of Akita 記入日 Today's Date 西暦 MM-DD-YYYY ふりがな写真 Photo (4cm×3cm) 漢字氏名 Name 生年月日 Date of Birth 性別 Gender 国籍 Nationality 英字 Print (Last, First, Middle) 西暦 MM-DD-YYYY ☐ 男性 Male ☐ 女性 Female Print (Street No., City, Prefecture, Postal Code) 現住所 Current Address 〒電話番号(自宅) Home Phone 携帯番号 Mobile Phone メールアドレス Email Address 最終学歴 Final Degree ※右記のアドレス指定受信の設定をお願いします。[email protected] ※Please add the following email address to your address book: [email protected] 学部 Undergraduate Institution ☐ 卒業大学院 Graduate Institution ☐ 在学中 Graduated Current Student ☐ 卒業 ☐ 在学中 Graduated Current Student 職業 Current Occupation 履修目的 Purpose of Taking Course(s) 履修を希望する科目の欄に〇をつけてください。Please mark the box(es) of the course(s) you intend to take. 記入欄 Check Boxes 科目コード Course Codes 科目名 Courses 単位数 Credits ELT600 Introduction to Foreign Language Acquisition 3 ELT602 EFL Teaching Methods in Japan 3 【個人情報の取扱いについて】個人情報については、「秋田県個人情報保護条例」に基づき、適切な管理を行います。入学願書に記載された内容については、本学科目等履修生の選考以外の目的には使用いたしません。【Handling of Personal Information】 AIU will use information disclosed on this form exclusively for the screening process for the non-degree-seeking student.