定期健康診断第一次検査

定期健康診断第一次検査(肝機能検査・貧血検査）
及び第二次検査(精密）実施報告及び交付金申請書
交付金請求額
内　訳
第一次検査項目
\
(消費税を含む）
実施年月実施人員
１人当金額
金
額
実施年月実施人員
１人当金額
金
額
肝機能（ＧＯＴ、ＧＰＴ）
貧血検査
（赤血球､白血球、
ヘモグロビン、ヘマトクリット）
計
第二次検査項目
計
上記のとおり実施いたしましたので、第一次（肝機能検査・貧血検査）及び第二次（精密）検査費用を交付申請い
たします。
平成　年　月　日
事業所番号
名
称
所在地
請求者
支店･営業所または工場
（　）
電
話
印
東京機器健康保険組合殿
送金先　○本社に振りこみの場合は下の委任状欄を記入してください。
私は
を代理人と定め生活習慣病健診交付金の受領方を委任いたします。
委
住　所
住所
請求　者
振込銀行名
氏　名
印　任
銀行
住　所
口座名・口座番号
受領責任者
状
氏　名
印　○支店営業所または工場に振込みの場合は下の欄を記入してください
○支店･営業所または工場に振込みの場合は下の欄を記入してください。
フリガナ
銀行　支店　口座番号　普･当
名　義
支店

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