申込用紙

　２０１５年＿＿月＿＿日
大会事務局御中
大会参加申込書（２０１５年２月２７日必着）
2015サカス杯
アーティステックマスターズ
大会名
フ　リ　ガ　ナ
氏
名
（男・女）
生年月日
西暦年
月
）
－
日生
年齢
所
属
住
所
〒＿　＿－＿＿　＿
TEL （
緊急連絡先 TEL
出場種目
シングル：　ダンス: グループ名: *複数出場の場合はお手数でも別紙に分けてお書きください。コーチ名
氏名
先生曲　名
記入していただいた個人情報は、本大会の受け付け事務や成績処理等に
分　数
送付先
〒153-0051 目黒区上目黒１−１３−１４　１F　のみ使用し、その他の目的には使用しません。
振込控等（コピー可）添付欄
振込日
振込方法
振込名義（選手本
人名義であること）
振込金額
振込伝票を添付　（コピー可　ネットバンク用プリントアウト体裁も可）
フリガナ
入金確認等の
場合の連絡先℡
申込クラス
氏　名

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