Laguna Phuket International Marathon 2015 ご参加についての制約書 お名前（漢字/ローマ字） お名前（漢字 ローマ字）_________________________________________________ ローマ字） ご住所（漢字）_____________________________________________________________________________ ご住所（漢字） 生年月日（西暦）___________________年齢 年齢（レース当日） 生年月日（西暦） 年齢（レース当日）____________ （レース当日） 居住国________________________ 居住国 性別___________ 性別 E メール________________________________________ メール ご参加のレース種目 Marathon Half Marathon 10.5 K Race 5K Walk Ｔシャツサイズ （ S / M / L / XL ） 私は下記ホテルに滞在します。 私は下記ホテルに滞在します。 Outrigger Laguna Phuket 他 （ ） 私は今回の大会に十分なトレイニングと良好な健康状態で参加しますが、私が安全に完走出来るか否かに つきまして大会本部のいかなる決定にも従うことを誓います。レース中の転倒、交通事故、他のランナー や見物人との接触事故、暑さ対策につきましては自己責任を了承の上、大会に参加させて頂きます。尚 や見物人との接触事故、暑さ対策につきましては自己責任を了承の上、大会に参加させて頂きます。 尚 ラグーナプーケット国際マラソン大会本部をはじめ大会運営に携わる関係者の過失に対する損害賠償を放 棄する事を誓います。又 棄する事を誓います。又 私のレース中の写真や、完走記録などは無報酬目的で使用されるものにつきま しては、大会事務局の無料使用を認めます。 ご署名____________________________ 年月日______________________________ ご署名 年月日 【未成年参加同意書】 20 歳未満の場合、保護者様のサインが必要となります。 保護者ご署名 保護者ご署名____________________________ 年月日_______________________ 年月日 ご署名
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