家庭の状況（保育の必要性の事由等）〈保育所入所・転園申込書の記入例と記入上の注意点〉児童名保護者名父　の　状　況保性育のの事必由要保育必要量外勤・内定・自営・内職・就学右記の当てはまるものに ○を付けてください。母　の　状　況求不そ外内自内疾障介看就職存の勤定営職病害護護学中在他求不そ外内自内出疾障介看就職存の勤定営職産病害護護学中在他＊希望する保育時間に☑を付けてください。 □標準保育（8時30分～17時30分のうち8時間以内）希望する保育時間 □時間外保育（標準保育の時間内で8時間を超える利用、7時30分～8時30分までの時間帯と、17時31分から18時30分までの時間帯） □延長保育（18時31分～19時30分まで）事業所名（学校名）所電在話（経営者が親族の場合　父との関係　）（経営者が親族の場合　母との関係　） (　） (　）年　月　日年　月　日地番号仕事（学校）の内容採用・入学（予定）年月日就労時間時時分まで入月給・日給・時給通勤（通学）経路・自宅 → 時間＊転職・離職予定の有無＊出産予定の有無時（週　日就労・就学）（就学時間）収分から円分から時分まで（週　日就労・就学）月給・日給・時給円自宅 → 時間分時間分有　・　無転職・離職予定有の場合予定日年月日有　・　無出産予定有の場合年月日予定日（その後の予定　育児休業　年　月　日から　年　月　日まで・その他）病名・障害名手帳の有無有（　手帳　級　・　度）　・　無有（　手帳　級　・　度）　・　無疾病入院（　年　月　日）　入院（　年　月　日）　・況自宅療養　・　通院通所（週　回）自宅療養　・　通院通所（週　回）障状害治療を要する期間（　か月）治療を要する期間（　か月）病院・施設名介護又は看護を受ける人病名・障害名続柄（　）続柄（　）介介護保険の利用有（要介護・要支援度）・無有（要介護・要支援度）・無護・手帳の有無有（　手帳　級　・　度）　・　無有（　手帳　級　・　度）　・　無看在宅全介護　・　常時観察介護　・　要介護全介護　・　常時観察介護　・　要介護護状況通通所週　日、日中　時間を要する週　日、日中　時間を要する院病院・施設名病院・施設名氏名（不　存　在生活保護の状況）年月日頃から氏名（）年月日頃から死亡・離婚・未婚・失踪・拘禁・離婚前提の別死亡・離婚・未婚・失踪・拘禁・離婚前提の別居・その他（　）居・その他（　）無　・　有　年　月　日から受給（　）生活福祉課担当ケースワーカー氏名（　）＊保育所入所は、勤務状況が申込時から入園まで継続するものとして選考します。変更内容によっては、入園後に保育の実施事業の解除となる場合があります。受付番号備考確認