別添 提出書類一覧 提 出 書 類 様 式 龍ケ崎市特別養護老人ホーム設置に係る意見書交付 様式 1 申請書 関係機関等との協議状況書 様式 2 リスクマネジメントの考え方について 様式 3 上記の書類に加え，別添２の県への提出（予定）書類の写しを提出するこ と １ 県への提出（予定）書類の写しについては，茨城県保健福祉部長寿福祉課作成の平成 27 年 度版の老人福祉施設整備の手引きに定める，社会福祉施設設置要望書添付書類目録（以下「県 目録」といいます。）及び県目録に定める書類の写しを提出して下さい。 ただし，県目録に定める書類のうち，副申書，市町村長意見書，市町村補助予定通知書につい ては，市に提出する必要はありません。 ２ 県への提出（予定）書類の写しの中で，「（既存法人）財務諸表等」は，過去３年間分を提出し て下さい。 様式 1 年 月 日 龍ケ崎市長 殿 申請者 住 所 法 人 名 代表者氏名 龍ケ崎市特別養護老人ホーム設置に係る意見書交付申請書 このことについて，下記の特別養護老人ホームの設置に係る意見書の交付を申請します。 記 １ 法人名 ２ 施設名 ３ 施設種別 ４ 建設場所 ５ 連絡先 様式 2 関係機関等との協議状況書 法人名 施設名 番号 名称・協議事項 添付 1 立地について 有・無 2 道路法の手続について 有・無 3 道路・排水設備の帰属について 有・無 4 市が管理する排水路への放流等について 有・無 5 農地転用について 有・無 無の場合の理由等 様式 3 リスクマネジメントの考え方について 法 人 名 施 設 名 体 制 の 概 要 １ 非常災害対策 ２ 事故発生の防止・発生時の対応 ３ 苦情処理 ４ 感染症及び食中毒の予防・まん延の防止 ５ その他 別添２ 添付書類目録 要望書関係 有無 ６ その他 ① 設立趣意書 ① 施設別工事費内訳書 ② 副申書 ② 概算見積書 ③ 市町村長意見書 ③ 工事工程表 ④ 事業計画書 ④ 部屋別面積表 ⑤ 資金調達予定表 平面図 ⑥ 補助・借入金算出内訳書 配置図 有無 ⑤ ⑦ 市町村補助予定通知書 位置図 土地関係 測量図（公図） ① 土地登記簿謄本 ⑥ 隣接地権者同意書 ② 土地贈与契約書 ⑦ 建設予定地写真 ③ 土地売買契約確約書 ⑧ 役員・評議員の状況 建設資金関係 ⑨ 法人役員履歴書 ① 建設資金贈与契約書 ⑩ 施設長就任承諾書 （個人）残高証明書 ② （法人）財務諸表等 ⑪ 施設長履歴書 運転資金関係 ⑫ （既存法人）財務諸表等 ① 運転資金贈与契約書 ⑬ （既存法人）理事会等の議事録の写し ② （個人）残高証明書 （法人）財務諸表等 借入償還関係 ① 収支計算書 ② 居住費・食費計算書 ③ 償還計画表 ④ （既存法人）借入金一覧 ⑤ （既存法人）償還計画表 ⑭ （寄付者が法人のとき）役員会等の 議事録の写し （既存法人）指導監査結果報告書（改善 ⑮ 状況報告書）
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