平成２７年 ３ 月 春 日 部 市 長 日 あて 市 有 財 産 買 受 申 請 書 住 所 春日部市○○町○丁目○番地 氏 名 春日部 太郎 住 所 春日部市△町△丁目△番地 氏 名 春日部 次郎 申請者 実印 上記代理人 １ 物件の表示 物件 番号 所 在 地 地 春日部市栄町一丁目 104 番 4 ３ 目 印 数 量（㎡） 197.40 宅 地 ２ 買受金額 億 買受金額 ¥ 拾万 万 千 千万 百万 百 拾 円 1 ０ ８ ３ ８ ０ ０ ０ 数字の前に必ず「￥マーク」を記載してください｡ ３ 支払方法 □ 一括払い ✔ 契約保証金払い （契約保証金額 １０，９００，０００ 円） ※いずれかに「✔」を付けてください。契約保証金払いのときは、金額（買 受金額の一割以上）を記入してください。 （注）１ 代理人によって申請するときは、本人の住所、氏名のほか、代理人 の住所、氏名を記載し、委任状を添付してください。 ２ 共有名義で申請する場合は、代表者選任届記載の代表者を申請者 として記入して下さい。 委 任 状 所 春日部市△△町△丁目△番地 代理人 住 名 春日部 氏 次郎 （電話）048（7××）３××× 私は､上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します｡ 記 次の市有財産の買受申請及びこれに付帯する一切の権限 ３ 物件番号 春日部市栄町一丁目 104 番 4 所 在 地 平成２７年３月 日 委任者 住 所 春日部市○○町○丁目○番地 氏 名 春日部 太郎 （電話） （注） 実印 048（7××）１××× 委任者は、必ず実印を押印してください｡ 平成２７年 ３ 月 日 春日部市長 あて 住所又は所在地 春日部 太郎 氏名又は名称 誓 春日部市○○町○丁目○番地 約 実印 書 ３ 番）の買受申請にあたり、下記の 先着順で購入できる物件（物件番号 内容を誓約いたします。 記 １．要領第３－１及び２に定める、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６ 号）第１６７条の４並びに春日部市特別職及び春日部市職員（配偶者及び一 親等内の親族を含む。）に該当していないこと ２．要領第３－１及び２に該当していることが判明した場合、当該契約が無効 及び売買代金が市に帰属することについて一切の意義を申し立てしないこと ※共有で申請する場合は、申請人ごとに提出して下さい。 平成 ２７ 年 ３ 春日部市長 月 日 あて 住所又は所在地 氏名又は名称 春日部市○○町○丁目○番地 春日部 太郎 実印 誓 約 書 先着順で購入できる物件（物件番号 ３ 番）の買受申請にあたり下記１ 及び下記２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当該契約が無効及び 売買代金が市に帰属することについて一切の意義を申し立てません。 記 １ 契約の相手方として 不適当な者 （１） 法人等 （個人、法人 又は団体をいう。）の 役員等（個人である場 合にはその 者を、法人である場合にはその役員又はその支店 若しくは営業所の代表者、団 体である場合は代表者、理事等、 その他経営に実質的に関与している者をいう 。 以下同じ。）が暴力団（ 暴力団 員による不当な行為の防止等に関する法律（平 成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は 暴力団員（ 同法第２条第６号に規定する 暴力団員 をいう。 以下同じ。）である とき （２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的 、又は第三者 に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていると き （３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与す るなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与し ているとき （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用す るなどしているとき。 （５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している とき ２ 公序良俗に反する使用等 暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等 であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に 供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転 し、又は売買物件を第三者に賃貸すること。 ※共有で申込する場合は、申込人ごとに提出して下さい。 （法人及び団体等による申請の場合に提出） 役 法人名又は団体名 役 職 名 員 （フリガナ） 氏 名 性 別 春日部 太郎 男 ・ 女 カスカベ ハナコ 取締役 覧 株式会社 春日部不動産 カスカベ タロウ 代表取締役 一 春日部 花子 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 生 年 月 日 住 Ｔ 〒○○ - ○○○○ Ｓ 35 年 1 月 1 日 春日部市○○町○○番○○号 Ｈ Ｔ 〒○○ - ○○○○ Ｓ 42 年 9 月 7 日 春日部市○○町○○番○○号 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ Ｔ 〒 Ｓ 年 月 日 Ｈ （注） １．登記事項証明書に記載されている役員全員を記入して下さい。 （注） ２．氏名には必ずフリガナを記入し、性別（男・女）及び年号（Ｔ・Ｓ・Ｈ）に ○印を付けてください。 所 代 表 者 選 任 届 平成２７年 3 月 日 春日部市長 あて 住 所 春日部市○○町○丁目○番地 氏 名 春日部 太郎 住 所 春日部市××町×丁目×番地 氏 名 春日部 次郎 住 所 春日部市△△町△丁目△番地 氏 名 春日部 三郎 買受申請者 買受申請者 買受申請者 実印 実印 実印 権利の持分２分の１ 権利の持分４分の１ 権利の持分４分の１ 先着順で購入できる物件（物件番号 ３ 番）の買受申請にあたり、共有名 義での申請人のうちから下記の者を代表者に選任し、買受申請、売買契約及び 附帯する事項に関する一切の権限を委任します。 記 代 表 者 （注） 住 所 春日部市○○町○丁目○番地 氏 名 春日部 太郎 実印 ※買受申請者の所には申請者全員を記入すること。
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