動物用医薬品店舗販売業許可申請書 平成○○年 ○月○○日 申請日を記入 埼玉県中央家畜保健衛生所長 様 春日部市○○１－２－３ 代表者印を押印 株式会社○○ 法 人 に あっては、名 代表取締役 ○○ ○○ 印 住所 氏名 称 及 び 代表者の氏名 薬事法第２４条第１項の規定により動物用医薬品店舗販売業の許可を受け たいので、下記により申請します。 記 １ ２ ３ 氏名（法人にあっては、その名称及び当該業務を執行する役員の氏名） 株式会社○○ 代表取締役 ○○ ○○ 取締役 ○○ ○○ 店舗の名称及び所在地 ドラッグストア○○ ○○店 春日部市○○２―３－４ 店舗の構造設備の概要 別紙のとおり ４ 店舗管理者の氏名、種別及び住所 埼玉 太郎（薬剤師）さいたま市○○１―３－５ ５ 店舗管理者以外の薬剤師又は登録販売者であって薬事に関する実務に従 事する者の氏名及び種別 浦和 花子（登録販売者） ６ 店舗における兼営事業の種類 医薬品店舗販売業 添付書類省略する場合に記入 ７ 参考事項 連絡先（電話番号）：０４８－○○○－○○○○ 担当：○○ 省略書類：登記事項証明書、疎明書（平成○○年○月○○日、春日部保健所 に提出した医薬品店舗販売業許可申請書に添付済） この場合、冷暗貯蔵庫、鍵のか 冷暗貯蔵が必要な医薬品、毒薬は取り扱いません かる保管庫は必要ありません
© Copyright 2024 ExpyDoc
![合併公告[PDF:74.8KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/005798076_1-4f4b6affc9b36bd08469d8addb4922a7-250x500.png)
