被保険者氏名（ 窓口申請受付時の聞き取り票 ■相談受付者名【 】 ） ■相談受付日【 ■調査場所（申請書の被保険者住所と異なる場合のみご記入ください） 年 月 日 】 【 】 ■調査時のご家族等の立会いについて 【 有 「有」の場合 ・ 無 】 立会い者氏名（ ） 被保険者著の関係（ ） 昼間の連絡先（ ） 携帯電話番号（ ） 「無」の場合の理由 ①意思疎通がしっかりできる ②家族がいない ③家族の都合がつかない ④その他（ ） ■ご家族等の連絡先について（立会いの有無に関わらず記入してください。 ） ご家族氏名 続柄 ■入院の有無について・・・ 【 入院日（ 入院の場合 連絡先 入院中である 年 月 ・ ） 有 】 日） 病名（ 病院名（ 退院・転院の予定（ 入院していない ・ 無 ） 病棟・病室（ ） 退院予定日（ 棟 号室） 年 月 日） ■申請者から聞かれた心身の状況 認知症 ある ・ 疑いあり ・ ない 支えなしで歩くこと できる ・ できない （状況： 介助が必要な日常生 入浴・トイレ・食事・着替え・調理・掃除・買い物・服薬 活動作 その他（ ■希望されるサービスについて 緊急性 サービスの種類 ） ） ※理由として、特記すべき病状等があれば記入してください。 ある（※理由： ） ・ ない デイケア ・ デイサービス ・ ヘルパー ・ ショートステイ ・ 福祉用具 ・ 住宅改修 ・ 介護保険施設等申し込み ・ その他（ ） ◆更新申請の場合のみお願いします。 現在のサービス内容 デイケア・デイサービス 利用日 デイケア・デイサービス・ヘルパー・ショートステイ・福祉用具 その他（ 日 ・ 月 ・ 火 ） ・ 木 ・ 金 ・ 土 ■その他、市に伝えておいた方がよいと思われること（本人に告知していない病名等） 窓口申請受付時の聞き取り票 ■相談受付者名【 介護 被保険者氏名（ 記入例 太郎 】 ■調査場所（申請書の被保険者住所と異なる場合のみご記入ください） 大津 ■相談受付日【 ○○年 【 介護病院 光 ○月 ） ○日 】 】 ■調査時のご家族等の立会いについて 【 有 「有」の場合 ・ 無 】 立会い者氏名（ 大津 花子 ） 昼間の連絡先（○○○－×××－□□） 「無」の場合の理由 被保険者著の関係（ 妻 ） 携帯電話番号（ ○○○－□□□－××× ） ①意思疎通がしっかりできる ②家族がいない ③家族の都合がつかない ④その他（ ） ■ご家族等の連絡先について（立会いの有無に関わらず記入してください。 ） ご家族氏名 大津 花子 続柄 ■入院の有無について・・・ 【 入院日（ 入院の場合 妻 入院中である 年 病院名（ 月 有 ・ ○○○－□□□－××× 入院していない 】 日） 病名（ 介護病院 退院・転院の予定（ 連絡先 ・ 無 ） ） 病棟・病室（ ） 退院予定日（ Ａ 棟 ○○○ 号室） 年 月 日） ■申請者から聞かれた心身の状況 訪問調査の日程調整で参考にさせてもらいま 認知症 す。入院中や入院予定のある方はわかる範囲で ある ・ 疑いあり ・ ない 結構ですので、できる限りご記入ください。 ） 支えなしで歩くこと できる ・ できない （状況： 介助が必要な日常生 入浴・トイレ・食事・着替え・調理・掃除・買い物・服薬 活動作 その他（ ■希望されるサービスについて 緊急性 サービスの種類 ） ※理由として、特記すべき病状等があれば記入してください。 ある（※理由： 退院の予定があり、すぐにベットをレンタルしたい ） ・ ない デイケア ・ デイサービス ・ ヘルパー ・ ショートステイ ・ 福祉用具 ・ 住宅改修 ・ 介護保険施設等申し込み ・ その他（ ） ◆更新申請の場合のみお願いします。 現在のサービス内容 デイケア・デイサービス 利用日 デイケア・デイサービス・ヘルパー・ショートステイ・福祉用具 その他（ ） 日 ・ 月 ・ 火 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ■その他、市に伝えておいた方がよいと思われること（本人に告知していない病名等） どんな些細なことでもいいので、本人様のお身 体の状態や日常生活で不安に思っている行動な どをお書きください。訪問調査のときに参考に させていただきます。
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